Tervetuloa Olli Tenovuon kotisivuille!      

Welcome to Olli Tenovuo's homepage!

These pages are written in Finnish. My contact information is available here.   

All pictures in this web-site are protected according to Creative Commons Public - license.                                  


Nämä kotisivut jakautuvat kolmeen osioon:

  1. Lintuharrastussivut - jotka käsittelevät Uudenkaupungin linnustoa (päivitetty 22.5.2018)
  2. Ammattisivut - jotka käsittelevät tapaturmaisia aivovammoja (päivitetty 25.3.2018)
  3. Kuva-albumi - tässä on ottamiani lintu- ym. muita luontokuvia (uusimmat lisätty 4.1.2017)
  4. Lintumatkoja: Madeira - Birding trips: Madeira (english version)

Havaintopäiväkirja: viimeiset lisätty 13.5.2018

Määrityskäsikirja: viimeiset lisätty 20.2.2011

Määrityskirjallisuutta - Identification articles

Kaikkien sivuryhmien pääsisältöihin pääset oheisesta ylävalikosta, josta aihepiiriä klikkaamalla pääset kyseiseen osioon. Käytettävissä olevan tilan takia vain uusimmat kuvat suurenevat klikkaamalla.

Eri osioiden sisällöt päivittyvät vaihtelevasti, sivujen kohdalla on nähtävissä viimeisen päivityksen ajankohta.

etusivu.jpg

Santakarien saariryhmän maisemaa, Klopilta kuvattuna. 

Tämän sivuston valokuvat ovat tekijänoikeuslain alaisia, kuvien käyttöön tarvitaan lupa kuvaajilta. Kiitän kaikkia kuviaan käyttööni antaneita: Pekka Alhoa, Hannu Huhtista, Arto Juvosta, Pekka Komia, Sampo Laukkasta, Arttu Lehtosta, Tom Lindroosia, Tomi Muukkosta, Lauri Mäenpäätä, Jari Peltomäkeä, Veli-Pekka Rannilaa, Matti Rekilää, Peter Uppstuta sekä erityisesti Jukka J. Nurmea ja Jorma Tenovuota, joiden kuvia sivuilla on omieni lisäksi valtaosa. Ilman kuvaajan nimeä olevat kuvat ovat omia otoksiani. 

Millainen on aivovammapotilaan oikeusturva? - osa 4

Sunnuntai 20.5.2018 - Olli Tenovuo

Aiempiin blogeihin pääset täältä

Läheskään kaikki aivovammat eivät tapahdu tapaturmissa jotka kuuluvat lakisääteisten vakuutusten piiriin. Tällaisia ovat pääosin kaikki vapaa-ajan tapaturmat sekä mm. väkivaltarikoksiin liittyvät tapaturmat. Valitettavasti näidenkään osalta nykytilanne ei ole suinkaan ongelmaton.

Väkivaltarikokset

Väkivaltarikokset ovat merkittävä aivovammojen aiheuttaja, Suomessa n. 5-10 % aiheutuu pahoinpitelyistä. Yleensä mekanismi on päähän kohdistunut pahoinpitely joko nyrkein tai asein. Jos pahoinpitely tapahtuu nyrkein, aivovamma ei yleensä synny nyrkiniskusta vaan iskun aiheuttamasta kaatumisesta ja siihen liittyvästä pään lyömisestä, tai siitä että uhria potkitaan päähän hänen ollessaan maassa. Pahoinpitelyissä korvausvastuu on tietysti teon tekijällä. Toisinaan jää epäselväksi onko kyse ollut pahoinpitelystä vai onko henkilö esim. päihtyneenä kaatunut – näissä tilanteissa asian ratkaisee poliisin tekemä selvitys siitä onko rikosta tapahtunut. Toki lääkärin lausunto siitä, ovatko vammat voineet aiheutua ilman toisen henkilön aiheuttamaa väkivaltaa, on asiassa tärkeä. Rikosvahinkolain 4§ mukaan ”Henkilövahingon kärsineelle suoritetaan korvaus:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;

2) ansionmenetyksestä;

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;

4) pysyvästä haitasta.

Henkilövahingon kärsineelle suoritetaan lisäksi kohtuullinen korvaus henkilövahingon yhteydessä vahingoittuneista vaatteista ja muista henkilökohtaisista käyttöesineistä. Sairaanhoitokustannuksina korvataan myös sairaanhoitoon välittömästi liittyvästä lääkinnällisestä kuntoutuksesta aiheutuvat kustannukset.

Jos on katsottu että kyse on väkivaltarikoksen aiheuttamasta vammasta, niin on suorastaan harvinaista, että aiheuttaja korvaisi täysimääräisesti aiheuttamansa vahingot. Joko aiheuttaja jää tunnistamatta, tai sitten hän on varaton – viimeistään siinä vaiheessa kun korvausvastuu tulisi ajankohtaiseksi. No, vammautuneen kohdalta ei silti pitäisi olla hätää, sillä Rikosvahinkolain mukaan korvauksen suorittaa näissä tapauksessa Valtiokonttori. Kun rikosvahingot on aina silloin, kun tekijä on tiedossa, käsitelty oikeusistuimessa, pitäisi olla selkeää minkälaisesta korvausvastuusta on kysymys. Rikosvahinkolain 30§ mukaan ”Jos korvausta koskevaa asiaa on käsitelty tuomioistuimessa, Valtiokonttorin on otettava päätöksensä perustaksi tuomioistuimen asiassa antama ratkaisu. Valtiokonttorin on poiketessaan korvauksen hakijan vahingoksi tuomioistuimen korvausasiassa antamasta ratkaisusta päätöksessään ilmoitettava poikkeamisen perusteet.” Toisin sanoen, jos tuomioistuimessa on esim. todettu, että henkilö on saanut pahoinpitelyssä aivovamman, joka on aiheuttanut hänelle pysyvän työkyvyttömyyden, voi Valtiokonttori päätyä omassa ratkaisussaan siihen, ettei mitään aivovammaa ole syntynyt eikä mitään korvauksiakaan näin ollen makseta! Ja näin todella tapahtuu, eikä se ole edes harvinaista. Tämä on eräs ’oikeusvaltiomme’ kummallisuuksista, joita on vaikea normaalilla oikeustajulla käsittää. No, onhan toki Valtiokonttorin päätöksestä mahdollisuus valittaa Vakuutusoikeuteen – tämän valitustien oikeusturvasta kirjoitin jo blogini ensimmäisessä osassa.

Vapaa-ajan tapaturmat

Vapaa-ajan tapaturmat ovat itse asiassa kaikkein tavallisin aivovammojen syy, ja tarinat ovat moninaisia: kaatuminen kotipihalla, liukastuminen koiraa ulkoiluttaessa, putoaminen katolta, tikkaiden kaatuminen ym. Urheilutapaturmat kuuluvat myös näihin. Monilla on vapaa-ajan tapaturmavakuutus, joka korvaa tapaturmaan liittyvät hoitokulut tiettyyn summaan saakka sekä usein mahdollisen pysyvän haitan. Sen sijaan yleensä vapaaehtoiset tapaturmavakuutukset eivät korvaa työkyvyttömyyttä eivätkä juurikaan myöskään kuntoutuksia. Poikkeuksiakin on, esim. yrittäjillä saattaa olla vakuutus joka korvaa myös työkyvyttömyyden. Tällaisiin vakuutuksiin liittyviä riita-asioita voidaan käsitellä kuluttajariitalautakunnassa tai yleisessä oikeusistuimessa. Kokemukseni mukaan vapaa-ajan tapaturmavakuutuksiin liittyy kohtalaisen vähän riita-asioita, yleensä vain siihen mikä on vammasta aiheutunut pysyvä haitta. Tämä on ymmärrettävää jo senkin takia, että koko haittaluokitus erityisesti aivovammojen osalta on todella epämääräinen ja tulkinnanvarainen. Toki näissäkin riita on tavallinen myös silloin kun vakuutukseen kuuluu ansionmenetyskorvaus mahdollisesta pysyvästä työkyvyttömyydestä.

Useimmiten vapaa-ajan tapaturmista aiheutuneisiin aivovammoihin liittyviä työkyvyttömyysasioita käsitellään siis samoin kuin missä tahansa sairauksissa – ratkaisun työkyvyttömyydestä tekee sairauspäivärahakaudella KELA ja sen jälkeen työeläkelaitos, jos henkilöllä on työeläkeoikeus. Yksi asia mikä on viime vuosina selkeästi muuttunut, on näiden eläkelaitosten suhtautuminen aivovammoihin. KELAn osalta on tavallista nykyään se, että vamma katsotaan lieväksi mistä seuraa se, että muutaman kuukauden toipumisaika katsotaan riittäväksi. Näin ollen jos henkilö on tuossa vaiheessa oireistonsa takia edelleen työkyvytön, sairauslomaa ei kuitenkaan ehkä enää myönnetä. Tämä on sekä potilaan että hoitavan lääkärin näkökulmasta todella ongelmallista. Pitäisikö henkilön mennä työhön vaikka on selvää, että se ei tule onnistumaan tai että se ainakin vaarantaa koko toipumisprosessin? Jos henkilö sitten ei kuitenkaan mene töihin, hän putoaa ansiosidonnaiselle työttömyysturvalle tai työmarkkinatuelle, ja taloudellisiin murheisiin liittyvä paine on omiaan vaarantamaan kesken olevan toipumisen. 

Entäpä ne jotka ovat aivovammansa takia jääneet pysyvästi työkyvyttömäksi? Eräs aivovammoihin liittyvä merkittävä ongelma työkyvyn osalta on se, että jos henkilö ei kykene aiempaan työhönsä, eivät muut työt useinkaan ole vaihtoehto. Tämä siksi että muistin ja oppimisen ongelmat ja vajaakuntoisuus yhdessä tekevät yhdistelmän, jolla uuteen työhön sijoittuminen on yleensä mahdotonta. Entistä suurempi osa aivovamman saaneista onkin ajautunut tilanteeseen, jossa he ovat pysyvästi työkyvyttömiä mutta eläkettä ei ole myönnetty. Eräskin nuorehko nainen joka on kiistatta saanut vaikean aivovamman ei ole saanut eläkettä, vaikka pärjää vain henkilökohtaisen avustajan ja ystävien tuen turvin. Kun sitten haettiin ammatillista kuntoutusta niin sitä ei myönnetty, koska henkilö katsottiin liian huonokuntoiseksi! On vaikea ymmärtää kenen etu tällainen politiikka on. Mielestäni eläkevakuutuslaitosten lääkäreiden keskuudessa ei ole ymmärretty mitä tällaiset päätökset tarkoittavat juuri aivovammaisille, joiden on muutenkin vaikeaa löytää arkielämäänsä tasapainoa oireistonsa takia, ja joiden kuormituksen sieto on oleellisesti vähäisempi kuin aivoiltaan terveillä. Samoin ei ehkä ole ymmärretty, minkälainen taakka tällaisista ratkaisuista aiheutuu näiden potilaiden perheille ja koko lähipiirille.

Avainsanat: väkivaltarikokset, vapaa-ajan tapaturmat

Millainen on aivovammapotilaan oikeusturva - osa 3

Sunnuntai 29.4.2018 - Olli Tenovuo

Aiempiin blogeihin pääset täältä

Liikennevahingot

Voisi ajatella että liikennevahingoissa markkinat toimisivat siten, että vakuutuksia ei oteta yhtiöistä joiden ei koeta huolehtivan korvausvastuustaan. Asia ei valitettavasti ole näin yksinkertainen. Ihmiset eivät miellä liikennevakuutusta henkilövakuutukseksi vaan ajoneuvovakuutukseksi – vakuutusta otettaessa ajateltaneen yleensä, että liikenneväline korvataan jos sille tapahtuu onnettomuudessa jotain. Käsittääkseni näiden korvausten kanssa ei liene yleensä ongelmia, koska on varsin suoraviivaista todeta minkälaisia vaurioita ajoneuvoon on tullut. Paljon oleellisempi asia kuitenkin on henkilövahinkojen korvaus, missä on usein kyse todella suurista asioista. Liikennevakuutukseen kuuluu henkilövahinkojen osalta ns. täyskorvaus, eli kaikki hoitoon, kuntoutukseen ja ansionmenetykseen liittyvät asiat korvataan täysimääräisesti ja lisäksi vielä pysyvän haitan korvaus sekä mahdollisesti hoitotuki. En tässä blogissa nyt syvemmin puutu siihen onko tämä korvausperiaate lainkaan oikeudenmukainen ja asettaako se kansalaiset perustuslain mukaisesti yhdenvertaiseen asemaan, kun nuorena liikenneonnettomuudessa työkyvyttömäksi vammautunut saa täyden ansionmenetyskorvauksen vaikkapa lääkärin ammattiin (jos on ollut opiskelemassa lääkäriksi) loppuiäkseen, kun taas sairauden seurauksena vastaavassa tilanteessa työkyvyttömäksi vammautunut saa minimieläkkeen.

Edellä mainittua ajoneuvovakuutukseksi mieltämistä oleellisempi asia on, että henkilövahingot korvataan aina onnettomuuden aiheuttajan liikennevakuutuksesta. Olitpa sitten onnettomuudessa sen aiheuttaneen henkilön kyydissä matkustajana tai syyttömänä osapuolena törmäyksessä, niin sinulla ei ole mitään mahdollisuutta vaikuttaa siihen mikä yhtiö asiassa on korvausvastuussa. Olisikin mielenkiintoista tutkia onko korvausten myöntämisessä eroja sen mukaan onko kyseinen henkilö yhtiössä asiakkaana vai ei, näppituntumani on että tällä on vaikutusta tiettyyn rajaan saakka, mutta ei enää siinä vaiheessa jos kyseeseen tulee pysyvän työkyvyttömyyden korvaus.

Minkälainen siis on liikennevahingossa vammautuneen oikeusturva? Samalla tavoin kuin työtapaturmissa, liikennevakuutuslain 57§ mukaan vakuutusyhtiöllä on oikeus ohjata vammautunut haluamaansa hoitopaikkaan. Tämä on varmastikin vakuutetulle edullista silloin, kun kyse on hoidettavissa ja parannettavissa olevasta vammasta, mutta vaarantaa oikeusturvan merkittävästi silloin, kun kyse on sen arvioinnista johtuvatko oireet liikennevahingosta vai ei. Tähän pisteeseen saakka oikeusturva on käytännössä identtinen työtapaturmien kanssa – vakuutusyhtiö voi paitsi valita hoitopaikan myös lääkärinlausunnoista riippumatta päättää johtuvatko henkilön oireet sen mielestä liikennevahingosta vai ei, tai onko määrätty hoito tai kuntoutus liikennevahingon takia tarpeellista vai ei.

Ongelma ei toki koske pelkästään liikennevahinkoja, mutta on mielenkiintoista millä asiantuntemuksella vakuutusyhtiön lääkäri arvioi annettuja lääkärinlausuntoja, jotka eivät usein lainkaan koske arvioitsijan oman erikoisalan piiriin kuuluvaa ongelmaa. Olin hiljattain kirjoittanut perusteellisen lääkärinlausunnon tapauksesta, jossa oli liikennevahingon seurauksena kehittynyt erittäin vaikea ja laaja-alainen CRPS (hermostoperäinen kipuoireyhtymä) ja mukana lisäksi ilmeinen niskavamma. Sen sijaan totesin, että merkittävää aivovammaa ei vaikuta olevan, vaan neuropsykologiset oireet liittynevät vaikeaan kipuoireyhtymään ja aivojen traktografiassa todetut poikkeavuudet puolestaan johtuvat todennäköisemmin viivästyneestä myeliinin kehityksestä tällä nuorella henkilöllä kuin aivovammasta. No, vakuutusyhtiöstä tuli sitten jonkin ajan päästä kolmisivuinen perustelu siitä minkä takia eivät korvaa aivovammaa (jota ei siis oltu todettukaan) ja miten myelinolyysi johtuu suolatasapainon häiriöistä joita tällä henkilöllä ei ole todettu. Lausuja ei siis lainkaan ymmärtänyt mikä ero on viivästyneellä myelinaatiolla ja myelinolyysillä, mitkä ovat täysin eri asioita, eikä edes ymmärtänyt ettei mitään aivovammaa väitettykään olevan. Tällaisen asiantuntemuksen puitteissa yhtiöt kuitenkin siis ratkaisevat ovatko ne mielestään lääketieteellisesti korvausvelvollisia vai ei. 

Tästä vakuutusyhtiön korvausratkaisusta eteenpäin oikeusturvan kannalta kuvio on varsin erilainen kuin työtapaturmissa. Jos vakuutettu on tyytymätön yhtiön ratkaisuun, se voi pyytää lausuntoa Liikennevahinkolautakunnalta. Liikennevahinkolautakunnan toiminta rahoitetaan liikennevakuutusyhtiöiltä perittävillä maksuilla. Sen lausunnot ovat suosituksia, jotka eivät sido vakuutusyhtiötä tai vakuutettua. Lautakunnan kokoonpanoon kuuluu lääkärijäsen, mutta samoin kuin Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan osalta sen enempää jäsenten kuin asiantuntijoina käytettyjen lausujien puolueettomuus ei varmasti saa varauksetonta hyväksyntää. 

Myös liikennevahingoissa valitustietä voi jatkaa Vakuutusoikeuteen mutta vain kuntoutusasioissa, syy-yhteyden osalta ainoa mahdollisuus on haastaa vakuutusyhtiö käräjäoikeuteen eli yleiseen oikeusistuimeen, ja käräjäoikeudesta edelleen hovioikeuteen (ja mahdollisesti Korkeimpaan oikeuteen). Yleisissä oikeusistuimissa käsittely perustuu lähtökohtaisesti aina suulliseen todisteluun, jossa molemmat riidan osapuolet saavat pyytää paikalle haluamansa todistajat. Potilaiden oikeusturvan kannalta asiaan liittyy muutama merkittävä ongelma. Lainsäätäjä on katsonut, että ns. näyttötaakka on korvausta vaativalla. Toisin sanoen asetelma on lähtökohtaisesti aina se, että potilaan pitää oikeudessa kyetä näyttämään, että häntä hoitaneet lääkärit ovat oikeassa. Onhan selvää, ettei yksikään korvausriita päädy käräjille jolleivät potilasta tutkineet ja hoitaneet lääkärit ole päätyneet siihen, että hänen ongelmansa ja oireensa johtuvat liikennevahingosta. Näin ollen vakuutusyhtiö saa lääkärinlausunnoista huolimatta – tai perustuen haluamaltaan taholta pyytämäänsä lausuntoon – käännettyä asetelman sellaiseksi, että potilaan pitää kyetä oikeudellisesti todistamaan, että hän on vammautunut kyseisessä onnettomuudessa, ja että hänen korvausvaatimuksensa ovat siksi oikeutettuja. Lisäksi lain mukaan vakuutusyhtiöllä ei ole velvollisuutta näyttää mistä henkilön työkyvyttömyys johtuu, jos se ei yhtiön mielestä johdu liikenneonnettomuudesta.

Jos oikeusprosessiin sitten mennään, niin asetelma ei ole millään muotoa mielestäni tasapuolinen. Käytännössä vain taloudellisesti suurista asioista lähdetään vääntämään kättä oikeudessa, mikä tarkoittaa työkyvyttömyyden korvaamista. Jo lähtökohtaisesti tilanne on siis se, että vammautunut on menettänyt työkykynsä ja sitä myöten normaalit ansionsa, ja on ehkä jo pitkään ollut ilman normaaleja ansiotuloja. Yleisessä oikeusistuimessa hävinnyt osapuoli joutuu normaalisti korvaamaan myös vastapuolen oikeudenkäyntikulut. Toisin sanoen, taloudelliseen ahdinkoon joutunut potilas lähtee riitelemään suuren finanssitalon kanssa ja siten, että näyttötaakka on potilaalla. Vakuutusyhtiöllä on käytännössä rajattomat resurssit pyytää paikalle haluamiaan asiantuntijoita, joiden palkkiot siis tulevat potilaan maksettaviksi jos hän häviää juttunsa, kuten myös juristien palkkiot. Potilaan itsensä taloudelliset mahdollisuudet pyytää asiantuntijoita eivät ole millään muotoa vertailukelpoiset. Jos potilas voittaa juttunsa, hänen pyytämiensä asiantuntijoiden palkkiot kyllä menevät vakuutusyhtiön maksettavaksi, mutta hänellä on siis jo menetetyn toimeentulon lisäksi riskinä joutua korvaamaan sekä omat että vastapuolen oikeudenkäyntikulut. Vakuutusyhtiöllä sen sijaan lähtökohtaisesti ei ole juuri mitään riskiä – jos se häviää jutun, se joutuu korvaamaan työkyvyttömyyden joka sen vakuutussopimuksen mukaan olisi kuulunutkin korvata ja ylimääräistä tulee ainoastaan oikeudenkäyntikuluista, jotka ovat vakuutusyhtiön rahoissa pikkusumma. Noin 50 000 – 100 000 € oikeudenkäyntikulut eivät heilauta vakuutusyhtiön budjettia mihinkään, mutta toimeentulonsa menettäneelle potilaalle ne voivat olla ylivoimainen riski otettavaksi. Työkyvyttömyyden korvaamisesta liikennevahingossa puhutaan usein miljoonaluokan rahoista. Esimerkiksi 30-vuotiaana työkyvyttömäksi vammautuneen täysi ansionmenetyskorvaus keskimääräisellä runsaan 3000 € kuukausipalkalla 65-v ikään saakka on noin 1.25 miljoonaa. Vakuutusyhtiön siis kannattaa tällaiset päätökset riitauttaa – jos yksikin juttu voitetaan, siitä säästyvällä summalla maksetaan noin 20 hävityn jutun oikeudenkäyntikulut. 

Jos vakuutusyhtiö tuomitaan korvausvastuuseen, niin mitään sanktiota maksamattomista korvauksista ei seuraa, ainoastaan korkomenojen korvaus. Onkin mielenkiintoista, että kun vakuutuksessa on kysymys kahden osapuolen välisestä sopimuksesta, niin petokseen voi käytännössä syyllistyä vain vakuutuksen ottaja – vai onko joku joskus kuullut, että vakuutusyhtiö olisi tuomittu petoksesta? Rikoslain mukaan petoksesta sanotaan seuraavaa: Joka, hankkiakseen itselleen tai toiselle oikeudetonta taloudellista hyötyä taikka toista vahingoittaakseen, erehdyttämällä tai erehdystä hyväksi käyttämällä saa toisen tekemään tai jättämään tekemättä jotakin ja siten aiheuttaa taloudellista vahinkoa erehtyneelle tai sille, jonka eduista tällä on ollut mahdollisuus määrätä, on tuomittava petoksesta sakkoon tai vankeuteen enintään kahdeksi vuodeksi.” Jos vakuutusyhtiö katsoo ilman selviä lääketieteellisiä perusteita, että henkilön työkyvyttömyyden syynä on sairaus eikä liikennevahinko, vaikka mitään sairautta ei ole todettu, ja saa asemansa perusteella potilaan tyytymään tilanteeseen koska tämä joko ei esim. aivovammansa takia kykene puolustamaan oikeuksiaan tai taloudellisen riskin takia ei uskalla lähteä niitä vaatimaan, niin eikö kyse ole lain tarkoittamasta erehdyttämisestä joka aiheuttaa vahingoittuneelle taloudellista vahinkoa ja siis petoksesta?

Kun ajatellaan oikeusturvan kannalta edellä kuvattua asetelmaa, niin on vaikea nähdä kenen mielestä nykyinen asetelma olisi tasapuolinen ja vammautuneiden oikeusturvan oikeudenmukaisesti huomioiva. Erityisen huonossa asemassa ovat juurikin aivovamman saaneet, jotka eivät vammansa takia usein joko kykene tai jaksa huolehtia oikeuksistaan, ja tällaisessa ns. heikommassa asemassa oikeusturvan kannalta ovat myös henkilöt joilla on psyykkistä sairautta (joko vamman seurauksena tai ilman sitä) tai jotka ovat esim. maahanmuuttajia ja kieliongelman takia kykenemättömiä huolehtimaan eduistaan. Kaikista näistä asetelmista on kliinisen työn yhteydessä kertynyt useita surullisia esimerkkejä. Palaan blogisarjani viimeisessä osassa siihen, millä tavoin oikeusturvan ongelmia voisi ratkaista – ei ole reilua ’räksyttää’ jos ei tarjoa mitään ehdotuksia ongelmien ratkaisemiseksi.

Avainsanat: Liikennevahingot

Millainen on aivovammapotilaan oikeusturva? - osa 2

Sunnuntai 22.4.2018 - Olli Tenovuo

Aiempiin blogeihin pääset täältä

Työtapaturmat

Työtapaturmat ovat lakisääteisen vakuutuksen piirissä, ja vakuutuksen ottaa työantaja. Työtapaturmiksi lasketaan myös työmatkalla sattuneet tapaturmat. Vakuutetulla itsellään ei siis ole käytännössä mitään vaikutusmahdollisuutta siihen, mistä yhtiöstä vakuutus otetaan. Merkittävä osa aivovammoista sattuu työtapaturmissa, ennen kaikkea työmatkatapaturmissa esim. kaatumisten, polkupyöräonnettomuuksien tai liikenneonnettomuuksien seurauksena. Varsinaiset työssä sattuvat tapaturmat ovat harvinaisempia, mutta toki niitäkin sattuu esim. putoamisten seurauksena tai esineen iskeytyessä päähän.

Suurin osa seuraavassa esiin tuotavista ongelmista eivät rajoitu vain aivovammoihin, mutta aivovammoihin liittyy muutamia erityispiirteitä. Tapaturmavakuutuslain mukaan ”Vahinkotapahtuman korvaamisen edellytyksenä on todennäköinen lääketieteellinen syy-yhteys vahinkotapahtuman ja vamman tai sairauden välillä, jollei jäljempänä toisin säädetä. Syy-yhteyden arvioinnissa otetaan huomioon erityisesti lääketieteelliset löydökset ja havainnot, vahingon sattumistapa sekä aikaisemmat vammat ja sairaudet.” Käytännössähän tämä syy-yhteys on sama asia kuin lääketieteellinen diagnostiikka: minkälaisia vammoja tapaturmassa on syntynyt. Vakuutusyhtiöllä on mahdollisuus täysin oman harkintansa mukaan katsoa, onko vaadittava syy-yhteys olemassa vai ei. Varsin usein vakuutusyhtiön päätöksessä lukee, että ”saamiemme lääkärinlausuntojen perusteella katsomme, että oireenne eivät ole syy-yhteydessä tapaturmaan”. Tämä on hämmentävää, koska lääkärinlausunnot tällaisessa tapauksessa ovat usein yhdensuuntaisesti todenneet oireiston johtuvan tapaturmasta. Vakuutusyhtiö siis saattaa lukea näitä lausuntoja aivan eri tavoin kuin mikä niiden sisältö on. Mielestäni olisi reilua edes kirjoittaa, että ”saamistamme lääkärinlausunnoista huolimatta katsomme, että syy-yhteyttä ei ole”. 

Jos vakuutusyhtiön mielestä syy-yhteyttä ei ole, sen ei käytännössä tarvitse perustella päätöstä mitenkään. Koska päätöksiin on kuitenkin vaadittu ymmärrettäviä perusteluja, sellaisia ovat aivovammojen osalta säännönmukaisesti esim. seuraavat:

  • Koska alkuvaiheen merkinnöissä ei ole kuvattu merkittävää aivovammaa, katsomme että oireistonne ei johdu tapaturmasta (tätä problematiikka käsittelin tämän blogisarjan ensimmäisessä osassa).
  • Koska aivovammanne on ollut enintään lievä, katsomme sen aiheuttamien oireiden parantuneen xx.xx mennessä, minkä päivämäärän jälkeen oireistonne ei enää katsota olevan syy-yhteydessä tapaturmaan.
  • Olette vuonna x olleet hoidettavana masennuksen takia ja vuonna x olette valittaneet lääkärille työuupumusta ja siihen liittyvää väsymystä. Näin ollen olette kärsineet tapaturman aiheuttamaksi arvelluista oireista jo ennen tapaturmaa, emmekä katso sen takia oireidenne olevan syy-yhteydessä tapaturmaan.
  • Teillä todetut neuropsykologiset oireet ovat epäspesifisiä eivätkä osoita, että oireistonne olisi tapaturmassa saadun aivovamman aiheuttama.

Vakuutusyhtiöllä ei ole oikeudellisesti velvollisuutta osoittaa, mistä henkilön oireet johtuvat, jos ne eivät johdu kyseisestä tapaturmasta. Sinänsähän tämä on ymmärrettävää jos kielteinen korvauspäätös olisi ilmeisen perusteltu – ei vakuutusyhtiön velvollisuutena voi olla selvittää mikä potilasta vaivaa, jos kyse ei ole tapaturmasta. Toisaalta Tapaturmavakuutuslain mukaan ”Kustannukset, jotka ovat aiheutuneet vahingon selvittämiseksi tarpeellisesta lääkärissäkäynnistä sekä lääkärin tekemästä ja määräämästä tutkimuksesta, korvataan, vaikka kyseessä ei ole tämän lain mukaan korvattava vahinko.” Lain mukaan yhtiön tulisi siis korvata sen selvittäminen onko kyse tapaturmaperäisestä oireistosta vai ei. Käytännössä vakuutusyhtiö omavaltaisesti harkitsee mitä selvitykset se katsoo tarpeelliseksi ja mitkä ei. 

Suurimpia oikeusturvan ongelmia aiheuttaa Tapaturmavakuutuslain 42§ jonka mukaan ”Vakuutuslaitoksella on oikeus maksusitoumuksella ohjata vahingoittunut valitsemaansa hoitopaikkaan”. Toisin sanoen paljon markkinoitu valinnanvapaus ei koskekaan lakisääteisiä vakuutuksia, vaikka niiden osalta on usein kyse henkilön terveydentilalle ja toimeentulolle erittäin tärkeistä asioista. Tämän pykälän seuraukset olivat hyvin ennalta arvattavissa kun se aikoinaan lakiin muotoiltiin – vakuutusyhtiöt ohjaavat potilaat arvioon sellaisiin paikkoihin joita ne ”pitävät luotettavimpana”. Potilaiden kokemus tästä luotettavuudesta on usein hyvin toisenlainen. Jos tämän vakuutuslaitoksen valitseman paikan arvio on erilainen kuin muiden potilaasta tehtyjen arvioiden, se yleensä tukeutuu tähän arvioon. Jos tämäkään arvio ei ole yhtiölle mieleen, se voi hyvin tehdä edelleen päätöksen jonka mukaan henkilön oireiden ja tapaturman välillä ei ole vaadittavaa syy-yhteyttä, vaikka tämä yhtiön itsensäkin pyytämä arvio siis tämän syy-yhteyden toteaisi.

No, potilaallahan on toki mahdollisuus valittaa vakuutusyhtiön päätöksestä. Työtapaturmissa ainoa mahdollinen valitustie on Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta (Tamla) – Vakuutusoikeus – Korkein oikeus. Tamla ja Vakuutusoikeus esittelevät itsensä riippumattomina muutoksenhakueliminä, ja lääketieteellisissä asioissa ratkaisukokoonpanossa on mukana lääkärijäsen. Nämä valituselimet voivat pyytää myös asian ratkaisemiseksi asiantuntijalausuntoja ulkopuolisilta asiantuntijoilta. Olen nähnyt varmasti satoja tällaisia asiantuntijalausuntoja, joissa on hyvin harvinaista, että lausuja päätyisi siihen että oireisto on syy-yhteydessä tapaturmaan. Tämä on varsin kummallista sen takia, että yhtään tapausta ei päädy valitustielle elleivät potilasta tutkineet ja hoitaneet lääkärit ole todenneet henkilön oireiden johtuvan tapaturmasta. En halua blogeissani mennä henkilökohtaisuuksiin, mutta sekä näiden muutoksenhakuelinten jäsenten taustat että asiantuntijoiksi valikoituvat ulkopuoliset lausujat eivät varmaankaan monien silmissä täytä mainittua riippumattomuuden mielikuvaa. Tämä on mielestäni oikeusturvan kannalta iso ongelma, koska nämä elimet käyttävät merkittävää julkista valtaa asioissa, joilla on yksittäiselle ihmiselle usein erittäin suuri merkitys. Hallintolain 28§ mukaan virkamies on esteellinen ”jos luottamus hänen puolueettomuuteensa muusta erityisestä syystä vaarantuu”.

Mielestäni erittäin kuvaava lausuma työtapaturmaisiin aivovammoihin liittyvästä oikeusturvasta on Vakuutusoikeuden monissa päätöksissään käyttämä perustelu, joka sanatarkasti kuuluu seuraavasti: ”Riittävää ei ole, että hakijalla on todettu aivovammaan sopivat neuropsykologiset oireet ja että hänelle on sattunut tähän ajallisesti sopien päähän kohdistunut työtapaturma, joka on omiaan selittämään oireet. Ei edes silloin, kun perusteellisissa tutkimuksissa ei ole löydetty tapaturmasta riippumatonta sairautta tai muuta selittävää tekijää. Aivovammalle tyypilliset neuropsykologiset oireet voivat johtua myös tapaturmasta riippumattomista sairauksista, joita ei ole perusteellisista tutkimuksista huolimatta kyetty löytämään.” Kenen oikeustajun mukaista tällainen linjaus on? Mitä tällaiset sairaudet edes voisivat olla?

Nykyisen tapaturmalakiin liittyvässä hallituksen esityksessä todettiin, että ”todennäköisellä lääketieteellisellä syy-yhteydellä tarkoitetaan, että vamman tai sairauden aiheutumista vahinkotapahtuman seurauksena voidaan pitää kaikki arviointiin vaikuttavat tekijät huomioon ottaen todennäköisempänä kuin sen aiheutumista muusta syystä”. Tämä on ollut myös Korkeimman oikeuden linjaus syy-yhteydestä. On helppo havaita tämän oikeusperiaatteen olevan jyrkässä ristiriidassa tuohon Vakuutusoikeuden linjaukseen. Periaatteessa siis 51 % todennäköisyys riittää, vaikka lääketieteellisesti kukaan ei varmaan katso henkilöllä olevan aivovammaa jos arvioi sen todennäköisyyden olevan 51 %, vaan tällöin puhutaan vain mahdollisesta aivovammasta. Käytännön lääketieteessä aivovammadiagnoosi edellyttää, että asiasta ollaan varsin varmoja ja ettei ole mitään uskottavaa muuta lääketieteellistä selitystä tutkittavan oireille. Korkein oikeus on lukuisia kertoja muuttanut Vakuutusoikeuden syy-yhteyttä koskevia ratkaisuja sekä aivovammoissa (KKO2016:3,2014:33, 2014:8) että muissa tapaturma-asioissa (KKO2017:96, 2013:99, 2013:7, 2011:16, 2010:73, 2010:65, 2010:15), mutta näillä ennakkopäätöksen luonteisilla oikeudellisilla linjauksilla ei vaikuta olleen mitään vaikutusta Vakuutusoikeuden ratkaisuihin, päinvastoin kuin Vakuutusoikeuden taholta lausutaan. Kun asian käsittelyssä on vedottu näihin KKO:n ratkaisuihin, on Vakuutusoikeus päätöksissään todennut, ettei nyt käsiteltävänä oleva tapaus ole kaikilta osiltaan samanlainen kuin KKO:n ratkaisema. Ei tietenkään ole, tällaisen perusteen voi aina esittää, mutta oikeudellisen periaatteen kannalta kyse on ollut samanlaisesta asiasta. Sen enempää kansalaiset kuin kukaan tuntemani juristi eivät pidä Vakuutusoikeutta riippumattomana ja oikeudenmukaisena tuomioistuimena (ks. esim. viitteet 1-3). Jotain tästä kertonee myös se, että valituslupaa Korkeimmalta oikeudelta on tiettävästi yhtä poikkeusta lukuun ottamatta hakenut aina vakuutettu eikä vakuutusyhtiö.

Vaikka siis työtapaturmaisissa aivovammoissa annetaan ymmärtää, että henkilön asia saa oikeudenmukaisen käsittelyn, koko ratkaisutie lopulliseen päätökseen on hyvin asenteellinen eikä vastaa yleistä oikeustajua sen enempää riippumattomuuden kuin puolueettomuuden suhteen. Poikkeuksena tästä on Korkein oikeus, mutta sinne valitusluvan saaminen on harvinaista, eikä voi olla niin että ylimmän oikeusistuimen pitäisi jatkuvasti puuttua alempien tasojen ratkaisuihin. Palaan blogisarjani viimeisessä osassa yleisemmällä tasolla siihen miksi asiat tässä ”oikeusvaltiossamme” ovat vammautuneiden osalta nykyisellä tolalla.

(1) https://yle.fi/uutiset/3-6247279

(2)https://www.asianajajaliitto.fi/viestinta/tiedotteita_ja_lausuntoja/2011/asianajajaliitto_huolissaan_vakuutusoikeuden_ratkaisuista.3759.news

(3) http://jyrkivirolainen.blogspot.fi/2014/12/899-kko-201490-tapaturmakorvaus.html

Avainsanat: Työtapaturmat

Millainen on aivovammapotilaan oikeusturva? - osa 1

Perjantai 20.4.2018 klo 19:49 - Olli Tenovuo

Aiemmat blogit löydät täältä

Sekä aivovammat että vakuutuslääkäriasiat ovat olleet kiivaan julkisen keskustelun kohteena, ja nämä kaksi liittyvät monin tavoin toisiinsa. Tosin minua vakuutuslääkärikeskustelussa häiritsee erittäin paljon se, että useimmissa keskusteluissa sekoitetaan kaksi eri asiaa. Näen itse vakuutuslääketieteessä kaksi hyvin erilaista aluetta: eläkevakuutuksiin liittyvät asiat (työeläkeyhtiöt ja Kela) sekä lakisääteisiin liikenne- ja työtapaturmavakuutuksiin liittyvät asiat (tapaturmavakuutusyhtiöt). Työeläkeyhtiöt ja Kela hoitavat yhteiskunnallista tehtävää eivätkä ole luonteeltaan lainkaan samanlaisia toimijoita kuin puhtaasti liiketaloudellisin periaattein toimivat tapaturmavakuutusyhtiöt. Toki jako ei ole aivan jyrkkä, sillä samaan yrityskonserniin voi kuulua sekä eläkevakuuttamista että tapaturmavakuutusta. Joka tapauksessa, näin hoitavan lääkärin (ja epäilemättä myös potilaan) näkökulmasta ongelmat näissä kahdessa vakuutuslääketieteen osa-alueessa ovat hyvin erilaiset. Eläkevakuutuspuolella ongelmana on se, että potilaan ja hoitavan lääkärin näkemys henkilön työkyvystä voi olla hyvin erilainen kuin eläkeyhtiön vakuutuslääkärin näkemys. Nykyään tämä näkemysero ulottuu jo sairauspäivärahakauteenkin, mikä aiemmin oli varsin harvinaista. Sen sijaan tapaturmavakuutuspuolella ongelmana on tämä potilaan oireiden ’syy-yhteys’ korvauksen kohteena olevaan tapaturmaan. Tähän liittyen todellakin tapahtuu paljon sitä, että hoitavan lääkärin diagnoosien ”yli kävellään”, tai vaihtoehtoisesti vain todetaan että oireiden ja tapaturman välillä ei ole syy-yhteyttä ottamatta diagnoosiin sen kummemmin kantaa, tai varsin tavallista on myös se, että oireet alkuun johtuvat tapaturmasta mutta jossain ilmeisen mielivaltaisessa ajankohdassa muuttuvat jostain muusta syystä aiheutuneeksi. Vakuutusyhtiö siis päätöksessään toteaa, että ”xx.xx alkaen emme enää katso oireidenne olevan syy-yhteydessä tapaturmaan.” Ongelmat ovat lisäksi hieman erilaisia vakuutuslajeittain, minkä takia ajattelin tarkastella niitä ongelmakohtia, joihin aivovammapotilaat järjestelmässämme toistuvasti törmäävät. Pahoittelen että tätä asiaa ei aivan lyhyellä kirjoituksella voi valottaa, ja sen takia tämä blogi tulee useammassa osassa lähiaikoina.

Vammautuminen

Valitettavan usein oikeusturvan ongelmien lähtösysäys tapahtuu heti vammautumisen yhteydessä. Tämä on myös se kohta jossa lääkärikunnan taholta olisi eniten tehtävää. En tarkoita tällä syyllistää päivystyspoliklinikoilla työskenteleviä kollegoita – ajatellen olosuhteita joissa siellä työskennellään on vähintäänkin ymmärrettävää, että kaikkia tarpeellisia asioita ei aina tule huomioitua. Lisäksi etupäivystyksessä työskentelee usein varsin kokemattomia lääkäreitä – kokeneemmat ovat joko takapäivystäjinä tai eivät enää tuohon raskaaseen puuhaan muuten joudu toimenkuvansa puolesta. Vakuutuslaitokset ovat ottaneet mantrakseen toteamuksen, jonka mukaan ”alkuvaiheen merkintöjä on pidettävä luotettavimpina”. Tämähän kuulostaa loogiselta, mutta on kaikkea muuta kuin totta. On lukuisia syitä, joiden takia erityisesti aivovammapotilaiden alkuvaiheen dokumentaatio on usein sekä puutteellista että virheellistä:

  • Suuri osa aivovammoista sattuu yöaikaan, tai sitten olosuhteissa joissa tapahtuu paljon muitakin vammoja – eli päivystyksessä ollaan väsyneitä ja/tai kiireisiä.
  • Suurella osalla aivovammapotilaista on arviointia vaikeuttavia tekijöitä: muita näkyvämpiä vammoja, kipuja, päihteitä, psyykkistä järkytystä akuuttiin tapaturmaan liittyen ym. Nämä seikat on kaikissa Käypä hoito –suosituksissa tuotu esille.
  • Päivystyslääketieteellä ei ole käytössään mitään työkalua jolla voitaisiin sulkea pois aivovamman olemassaolo. Tietokonekuvaus on vain sen toteamiseksi onko henkilöllä kirurgista hoitoa tai sairaalahoitoa vaativa kallonsisäinen vamma, se ei ole keino aivovamman poissulkemiseksi vaikka sitä sellaisena usein pidetään - tiedetään erittäin hyvin että normaali löydös ei sulje pois vaikeaakaan aivovammaa.
  • Aivovamman alkuvaiheen oireet ovat varsin epäspesifisiä – uneliaisuutta, päänsärkyä, pahoinvointia, levottomuutta – kaikki oireita jotka noissa olosuhteissa voidaan hyvin ajatella johtuvaksi jostain muusta.
  • Aivovammapotilaat eivät osaa valittaa aivovammaansa – he osaavat kyllä valittaa jos käteen sattuu tai jonnekin muualle sattuu, mutta eivät kykene ilmaisemaan toimiiko heidän ajatuksensa kirkkaasti. He saattavat olla orientoituneita ja toimia loogisesti, vaikka heillä olisi edelleen muistiaukko, ja he saattavat osata kertoa mitä on tapahtunut vaikka eivät omaisikaan normaaleja muistikuvia koko tapahtumasta. He voivat myös hyvin uskottavan tuntuisesti kertoa tapahtumia, jotka ovat heidän mielensä tuotoksia eivätkä todellisia tapahtumia.
  • Aivovammojen ongelmallisin mekanismi eli diffuusi aksonivaurio ei ole hetkellinen tapahtuma, minkä takia oireet saattavat alkuvaiheessa vaikuttaa varsin lieviltä ja kehittyä täyteen mittaansa vasta viiveellä. Tämä ei ole mikään mielipide- tai näkemysasia (ks. esim. https://www.cdc.gov/traumaticbraininjury/symptoms.htmltai 1.
  • Nykyään potilaan läheisiä/saattajia ei päästetä varsinaiselle päivystysalueelle jossa potilaat ovat. Aivovammapotilaiden kohdalla tämä on iso ongelma. Omaiset osaisivat usein kertoa mitä on oikeasti tapahtunut ja onko tämä henkilö lainkaan oma itsensä.
  • Minusta on täysin mitättömälle huomiolle ja ymmärrykselle jäänyt se seikka mitä aivovamma itsessään vaikuttaa näihin ensiarvioiden luotettavuuteen. Tätä osin sivusin jo edellä, mutta aivovamman luonteeseen kuuluu ettei henkilö ymmärrä mitä on tapahtunut, ei osaa kertoa mitä pitäisi kertoa, ei osaa valittaa mitä pitäisi valittaa, ei tiedosta omaa vointiaan, eikä usein osaa lainkaan kattavasti tai oikein kertoa mitä on tapahtunut. Tällaisen puutteellisen tai virheellisen kertoman pohjalta sitten usein kokematon lääkäri kirjaa lyhyesti kiireisessä päivystyksessä tapaturmaan ja potilaan vointiin liittyvät seikat, joiden sitten katsotaan myöhemmin olevan ”oikein totuus” asiassa. Voin vakuuttaa, että kun kohtalaisen pian kyetään potilaan ja hänen läheistensä kanssa käymään polikliinisessä jälkitarkastuksessa läpi sitä mitä on oikeasti tapahtunut, niin on suorastaan harvinaista että päivystyksessä asiat olisi kirjattu kattavasti tai edes oikein siltä osin mitä on kirjattu. Sellaistakin on tullut vastaan, että koko teksti koskee kokonaan jotain muuta potilasta.

Voidaan siis perustellusti kysyä, onko potilaan oikeusturvan mukaista perustaa päätöksiä ensisijaisesti alkuvaiheen merkinnöille? Vaikka tältä osin on tapahtunut edistystä terveydenhuollon puolella, vammat, vammatilanteet ja päivystystilanteet ovat niin vaihtelevia, että tämä perusongelma ei tule häviämään minnekään, ellei sitten saada käyttöön luotettavia verestä mitattavia merkkiaineita jotka voitaisiin ottaa kaikissa tapauksissa – tähän omalla tutkimustyöllämmekin vahvasti pyrimme. On vaikea välttyä ajatukselta, että nykyisellään näiden potilaiden hoitoketjun heikkoa kohtaa käytetään tarkoituksellisesti hyväksi taloudellisten tarkoitusperien toteuttamiseen.

1Menon DK, Schwab K, Wright DW, Maas AI; Demographics and Clinical Assessment Working Group of the International and Interagency Initiative toward Common Data Elements for Research on Traumatic Brain Injury and Psychological Health. Position statement: definition of traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil2010;91:1637-40.