Tervetuloa Olli Tenovuon kotisivuille!      

Welcome to Olli Tenovuo's homepage!

These pages are written in Finnish. My contact information is available here.   

All pictures in this web-site are protected according to Creative Commons Public - license.                                  


Nämä kotisivut jakautuvat kolmeen osioon:

  1. Lintuharrastussivut - jotka käsittelevät Uudenkaupungin linnustoa (päivitetty 25.4.2018)
  2. Ammattisivut - jotka käsittelevät tapaturmaisia aivovammoja (päivitetty 25.3.2018)
  3. Kuva-albumi - tässä on ottamiani lintu- ym. muita luontokuvia (uusimmat lisätty 4.1.2017)
  4. Lintumatkoja: Madeira - Birding trips: Madeira (english version)

Havaintopäiväkirja: viimeiset lisätty 21.4.2018

Määrityskäsikirja: viimeiset lisätty 20.2.2011

Määrityskirjallisuutta - Identification articles

Kaikkien sivuryhmien pääsisältöihin pääset oheisesta ylävalikosta, josta aihepiiriä klikkaamalla pääset kyseiseen osioon. Käytettävissä olevan tilan takia vain uusimmat kuvat suurenevat klikkaamalla.

Eri osioiden sisällöt päivittyvät vaihtelevasti, sivujen kohdalla on nähtävissä viimeisen päivityksen ajankohta.

etusivu.jpg

Santakarien saariryhmän maisemaa, Klopilta kuvattuna. 

Tämän sivuston valokuvat ovat tekijänoikeuslain alaisia, kuvien käyttöön tarvitaan lupa kuvaajilta. Kiitän kaikkia kuviaan käyttööni antaneita: Pekka Alhoa, Hannu Huhtista, Arto Juvosta, Pekka Komia, Sampo Laukkasta, Arttu Lehtosta, Tom Lindroosia, Tomi Muukkosta, Lauri Mäenpäätä, Jari Peltomäkeä, Veli-Pekka Rannilaa, Matti Rekilää, Peter Uppstuta sekä erityisesti Jukka J. Nurmea ja Jorma Tenovuota, joiden kuvia sivuilla on omieni lisäksi valtaosa. Ilman kuvaajan nimeä olevat kuvat ovat omia otoksiani. Taustakuvina ovat merimetsot Vasikkarin letolla ja merikotka lokkien jahtaamana Syväletolla.

Millainen on aivovammapotilaan oikeusturva? - osa 2

Sunnuntai 22.4.2018 - Olli Tenovuo

Työtapaturmat

Työtapaturmat ovat lakisääteisen vakuutuksen piirissä, ja vakuutuksen ottaa työantaja. Työtapaturmiksi lasketaan myös työmatkalla sattuneet tapaturmat. Vakuutetulla itsellään ei siis ole käytännössä mitään vaikutusmahdollisuutta siihen, mistä yhtiöstä vakuutus otetaan. Merkittävä osa aivovammoista sattuu työtapaturmissa, ennen kaikkea työmatkatapaturmissa esim. kaatumisten, polkupyöräonnettomuuksien tai liikenneonnettomuuksien seurauksena. Varsinaiset työssä sattuvat tapaturmat ovat harvinaisempia, mutta toki niitäkin sattuu esim. putoamisten seurauksena tai esineen iskeytyessä päähän.

Suurin osa seuraavassa esiin tuotavista ongelmista eivät rajoitu vain aivovammoihin, mutta aivovammoihin liittyy muutamia erityispiirteitä. Tapaturmavakuutuslain mukaan ”Vahinkotapahtuman korvaamisen edellytyksenä on todennäköinen lääketieteellinen syy-yhteys vahinkotapahtuman ja vamman tai sairauden välillä, jollei jäljempänä toisin säädetä. Syy-yhteyden arvioinnissa otetaan huomioon erityisesti lääketieteelliset löydökset ja havainnot, vahingon sattumistapa sekä aikaisemmat vammat ja sairaudet.” Käytännössähän tämä syy-yhteys on sama asia kuin lääketieteellinen diagnostiikka: minkälaisia vammoja tapaturmassa on syntynyt. Vakuutusyhtiöllä on mahdollisuus täysin oman harkintansa mukaan katsoa, onko vaadittava syy-yhteys olemassa vai ei. Varsin usein vakuutusyhtiön päätöksessä lukee, että ”saamiemme lääkärinlausuntojen perusteella katsomme, että oireenne eivät ole syy-yhteydessä tapaturmaan”. Tämä on hämmentävää, koska lääkärinlausunnot tällaisessa tapauksessa ovat usein yhdensuuntaisesti todenneet oireiston johtuvan tapaturmasta. Vakuutusyhtiö siis saattaa lukea näitä lausuntoja aivan eri tavoin kuin mikä niiden sisältö on. Mielestäni olisi reilua edes kirjoittaa, että ”saamistamme lääkärinlausunnoista huolimatta katsomme, että syy-yhteyttä ei ole”. 

Jos vakuutusyhtiön mielestä syy-yhteyttä ei ole, sen ei käytännössä tarvitse perustella päätöstä mitenkään. Koska päätöksiin on kuitenkin vaadittu ymmärrettäviä perusteluja, sellaisia ovat aivovammojen osalta säännönmukaisesti esim. seuraavat:

  • Koska alkuvaiheen merkinnöissä ei ole kuvattu merkittävää aivovammaa, katsomme että oireistonne ei johdu tapaturmasta (tätä problematiikka käsittelin tämän blogisarjan ensimmäisessä osassa).
  • Koska aivovammanne on ollut enintään lievä, katsomme sen aiheuttamien oireiden parantuneen xx.xx mennessä, minkä päivämäärän jälkeen oireistonne ei enää katsota olevan syy-yhteydessä tapaturmaan.
  • Olette vuonna x olleet hoidettavana masennuksen takia ja vuonna x olette valittaneet lääkärille työuupumusta ja siihen liittyvää väsymystä. Näin ollen olette kärsineet tapaturman aiheuttamaksi arvelluista oireista jo ennen tapaturmaa, emmekä katso sen takia oireidenne olevan syy-yhteydessä tapaturmaan.
  • Teillä todetut neuropsykologiset oireet ovat epäspesifisiä eivätkä osoita, että oireistonne olisi tapaturmassa saadun aivovamman aiheuttama.

Vakuutusyhtiöllä ei ole oikeudellisesti velvollisuutta osoittaa, mistä henkilön oireet johtuvat, jos ne eivät johdu kyseisestä tapaturmasta. Sinänsähän tämä on ymmärrettävää jos kielteinen korvauspäätös olisi ilmeisen perusteltu – ei vakuutusyhtiön velvollisuutena voi olla selvittää mikä potilasta vaivaa, jos kyse ei ole tapaturmasta. Toisaalta Tapaturmavakuutuslain mukaan ”Kustannukset, jotka ovat aiheutuneet vahingon selvittämiseksi tarpeellisesta lääkärissäkäynnistä sekä lääkärin tekemästä ja määräämästä tutkimuksesta, korvataan, vaikka kyseessä ei ole tämän lain mukaan korvattava vahinko.” Lain mukaan yhtiön tulisi siis korvata sen selvittäminen onko kyse tapaturmaperäisestä oireistosta vai ei. Käytännössä vakuutusyhtiö omavaltaisesti harkitsee mitä selvitykset se katsoo tarpeelliseksi ja mitkä ei. 

Suurimpia oikeusturvan ongelmia aiheuttaa Tapaturmavakuutuslain 42§ jonka mukaan ”Vakuutuslaitoksella on oikeus maksusitoumuksella ohjata vahingoittunut valitsemaansa hoitopaikkaan”. Toisin sanoen paljon markkinoitu valinnanvapaus ei koskekaan lakisääteisiä vakuutuksia, vaikka niiden osalta on usein kyse henkilön terveydentilalle ja toimeentulolle erittäin tärkeistä asioista. Tämän pykälän seuraukset olivat hyvin ennalta arvattavissa kun se aikoinaan lakiin muotoiltiin – vakuutusyhtiöt ohjaavat potilaat arvioon sellaisiin paikkoihin joita ne ”pitävät luotettavimpana”. Potilaiden kokemus tästä luotettavuudesta on usein hyvin toisenlainen. Jos tämän vakuutuslaitoksen valitseman paikan arvio on erilainen kuin muiden potilaasta tehtyjen arvioiden, se yleensä tukeutuu tähän arvioon. Jos tämäkään arvio ei ole yhtiölle mieleen, se voi hyvin tehdä edelleen päätöksen jonka mukaan henkilön oireiden ja tapaturman välillä ei ole vaadittavaa syy-yhteyttä, vaikka tämä yhtiön itsensäkin pyytämä arvio siis tämän syy-yhteyden toteaisi.

No, potilaallahan on toki mahdollisuus valittaa vakuutusyhtiön päätöksestä. Työtapaturmissa ainoa mahdollinen valitustie on Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta (Tamla) – Vakuutusoikeus – Korkein oikeus. Tamla ja Vakuutusoikeus esittelevät itsensä riippumattomina muutoksenhakueliminä, ja lääketieteellisissä asioissa ratkaisukokoonpanossa on mukana lääkärijäsen. Nämä valituselimet voivat pyytää myös asian ratkaisemiseksi asiantuntijalausuntoja ulkopuolisilta asiantuntijoilta. Olen nähnyt varmasti satoja tällaisia asiantuntijalausuntoja, joissa on hyvin harvinaista, että lausuja päätyisi siihen että oireisto on syy-yhteydessä tapaturmaan. Tämä on varsin kummallista sen takia, että yhtään tapausta ei päädy valitustielle elleivät potilasta tutkineet ja hoitaneet lääkärit ole todenneet henkilön oireiden johtuvan tapaturmasta. En halua blogeissani mennä henkilökohtaisuuksiin, mutta sekä näiden muutoksenhakuelinten jäsenten taustat että asiantuntijoiksi valikoituvat ulkopuoliset lausujat eivät varmaankaan monien silmissä täytä mainittua riippumattomuuden mielikuvaa. Tämä on mielestäni oikeusturvan kannalta iso ongelma, koska nämä elimet käyttävät merkittävää julkista valtaa asioissa, joilla on yksittäiselle ihmiselle usein erittäin suuri merkitys. Hallintolain 28§ mukaan virkamies on esteellinen ”jos luottamus hänen puolueettomuuteensa muusta erityisestä syystä vaarantuu”.

Mielestäni erittäin kuvaava lausuma työtapaturmaisiin aivovammoihin liittyvästä oikeusturvasta on Vakuutusoikeuden monissa päätöksissään käyttämä perustelu, joka sanatarkasti kuuluu seuraavasti: ”Riittävää ei ole, että hakijalla on todettu aivovammaan sopivat neuropsykologiset oireet ja että hänelle on sattunut tähän ajallisesti sopien päähän kohdistunut työtapaturma, joka on omiaan selittämään oireet. Ei edes silloin, kun perusteellisissa tutkimuksissa ei ole löydetty tapaturmasta riippumatonta sairautta tai muuta selittävää tekijää. Aivovammalle tyypilliset neuropsykologiset oireet voivat johtua myös tapaturmasta riippumattomista sairauksista, joita ei ole perusteellisista tutkimuksista huolimatta kyetty löytämään.” Kenen oikeustajun mukaista tällainen linjaus on? Mitä tällaiset sairaudet edes voisivat olla?

 

Nykyisen tapaturmalakiin liittyvässä hallituksen esityksessä todettiin, että ”todennäköisellä lääketieteellisellä syy-yhteydellä tarkoitetaan, että vamman tai sairauden aiheutumista vahinkotapahtuman seurauksena voidaan pitää kaikki arviointiin vaikuttavat tekijät huomioon ottaen todennäköisempänä kuin sen aiheutumista muusta syystä”. Tämä on ollut myös Korkeimman oikeuden linjaus syy-yhteydestä. On helppo havaita tämän oikeusperiaatteen olevan jyrkässä ristiriidassa tuohon Vakuutusoikeuden linjaukseen. Periaatteessa siis 51 % todennäköisyys riittää, vaikka lääketieteellisesti kukaan ei varmaan katso henkilöllä olevan aivovammaa jos arvioi sen todennäköisyyden olevan 51 %, vaan tällöin puhutaan vain mahdollisesta aivovammasta. Käytännön lääketieteessä aivovammadiagnoosi edellyttää, että asiasta ollaan varsin varmoja ja ettei ole mitään uskottavaa muuta lääketieteellistä selitystä tutkittavan oireille. Korkein oikeus on lukuisia kertoja muuttanut Vakuutusoikeuden syy-yhteyttä koskevia ratkaisuja sekä aivovammoissa (KKO2016:3,2014:33, 2014:8) että muissa tapaturma-asioissa (KKO2017:96, 2013:99, 2013:7, 2011:16, 2010:73, 2010:65, 2010:15), mutta näillä ennakkopäätöksen luonteisilla oikeudellisilla linjauksilla ei vaikuta olleen mitään vaikutusta Vakuutusoikeuden ratkaisuihin, päinvastoin kuin Vakuutusoikeuden taholta lausutaan. Kun asian käsittelyssä on vedottu näihin KKO:n ratkaisuihin, on Vakuutusoikeus päätöksissään todennut, ettei nyt käsiteltävänä oleva tapaus ole kaikilta osiltaan samanlainen kuin KKO:n ratkaisema. Ei tietenkään ole, tällaisen perusteen voi aina esittää, mutta oikeudellisen periaatteen kannalta kyse on ollut samanlaisesta asiasta. Sen enempää kansalaiset kuin kukaan tuntemani juristi eivät pidä Vakuutusoikeutta riippumattomana ja oikeudenmukaisena tuomioistuimena (ks. esim. viitteet 1-3). Jotain tästä kertonee myös se, että valituslupaa Korkeimmalta oikeudelta on tiettävästi yhtä poikkeusta lukuun ottamatta hakenut aina vakuutettu eikä vakuutusyhtiö.

Vaikka siis työtapaturmaisissa aivovammoissa annetaan ymmärtää, että henkilön asia saa oikeudenmukaisen käsittelyn, koko ratkaisutie lopulliseen päätökseen on hyvin asenteellinen eikä vastaa yleistä oikeustajua sen enempää riippumattomuuden kuin puolueettomuuden suhteen. Poikkeuksena tästä on Korkein oikeus, mutta sinne valitusluvan saaminen on harvinaista, eikä voi olla niin että ylimmän oikeusistuimen pitäisi jatkuvasti puuttua alempien tasojen ratkaisuihin. Palaan blogisarjani viimeisessä osassa yleisemmällä tasolla siihen miksi asiat tässä ”oikeusvaltiossamme” ovat vammautuneiden osalta nykyisellä tolalla.

(1) https://yle.fi/uutiset/3-6247279

(2)https://www.asianajajaliitto.fi/viestinta/tiedotteita_ja_lausuntoja/2011/asianajajaliitto_huolissaan_vakuutusoikeuden_ratkaisuista.3759.news

(3) http://jyrkivirolainen.blogspot.fi/2014/12/899-kko-201490-tapaturmakorvaus.html

Avainsanat: Työtapaturmat

Millainen on aivovammapotilaan oikeusturva? - osa 1

Perjantai 20.4.2018 klo 19:49 - Olli Tenovuo

Aiemmat blogit löydät täältä

Millainen on aivovammapotilaan oikeusturva? – osa 1

 

Sekä aivovammat että vakuutuslääkäriasiat ovat olleet kiivaan julkisen keskustelun kohteena, ja nämä kaksi liittyvät monin tavoin toisiinsa. Tosin minua vakuutuslääkärikeskustelussa häiritsee erittäin paljon se, että useimmissa keskusteluissa sekoitetaan kaksi eri asiaa. Näen itse vakuutuslääketieteessä kaksi hyvin erilaista aluetta: eläkevakuutuksiin liittyvät asiat (työeläkeyhtiöt ja Kela) sekä lakisääteisiin liikenne- ja työtapaturmavakuutuksiin liittyvät asiat (tapaturmavakuutusyhtiöt). Työeläkeyhtiöt ja Kela hoitavat yhteiskunnallista tehtävää eivätkä ole luonteeltaan lainkaan samanlaisia toimijoita kuin puhtaasti liiketaloudellisin periaattein toimivat tapaturmavakuutusyhtiöt. Toki jako ei ole aivan jyrkkä, sillä samaan yrityskonserniin voi kuulua sekä eläkevakuuttamista että tapaturmavakuutusta. Joka tapauksessa, näin hoitavan lääkärin (ja epäilemättä myös potilaan) näkökulmasta ongelmat näissä kahdessa vakuutuslääketieteen osa-alueessa ovat hyvin erilaiset. Eläkevakuutuspuolella ongelmana on se, että potilaan ja hoitavan lääkärin näkemys henkilön työkyvystä voi olla hyvin erilainen kuin eläkeyhtiön vakuutuslääkärin näkemys. Nykyään tämä näkemysero ulottuu jo sairauspäivärahakauteenkin, mikä aiemmin oli varsin harvinaista. Sen sijaan tapaturmavakuutuspuolella ongelmana on tämä potilaan oireiden ’syy-yhteys’ korvauksen kohteena olevaan tapaturmaan. Tähän liittyen todellakin tapahtuu paljon sitä, että hoitavan lääkärin diagnoosien ”yli kävellään”, tai vaihtoehtoisesti vain todetaan että oireiden ja tapaturman välillä ei ole syy-yhteyttä ottamatta diagnoosiin sen kummemmin kantaa, tai varsin tavallista on myös se, että oireet alkuun johtuvat tapaturmasta mutta jossain ilmeisen mielivaltaisessa ajankohdassa muuttuvat jostain muusta syystä aiheutuneeksi. Vakuutusyhtiö siis päätöksessään toteaa, että ”xx.xx alkaen emme enää katso oireidenne olevan syy-yhteydessä tapaturmaan.” Ongelmat ovat lisäksi hieman erilaisia vakuutuslajeittain, minkä takia ajattelin tarkastella niitä ongelmakohtia, joihin aivovammapotilaat järjestelmässämme toistuvasti törmäävät. Pahoittelen että tätä asiaa ei aivan lyhyellä kirjoituksella voi valottaa, ja sen takia tämä blogi tulee useammassa osassa lähiaikoina.

 

 Vammautuminen

 

Valitettavan usein oikeusturvan ongelmien lähtösysäys tapahtuu heti vammautumisen yhteydessä. Tämä on myös se kohta jossa lääkärikunnan taholta olisi eniten tehtävää. En tarkoita tällä syyllistää päivystyspoliklinikoilla työskenteleviä kollegoita – ajatellen olosuhteita joissa siellä työskennellään on vähintäänkin ymmärrettävää, että kaikkia tarpeellisia asioita ei aina tule huomioitua. Lisäksi etupäivystyksessä työskentelee usein varsin kokemattomia lääkäreitä – kokeneemmat ovat joko takapäivystäjinä tai eivät enää tuohon raskaaseen puuhaan muuten joudu toimenkuvansa puolesta. Vakuutuslaitokset ovat ottaneet mantrakseen toteamuksen, jonka mukaan ”alkuvaiheen merkintöjä on pidettävä luotettavimpina”. Tämähän kuulostaa loogiselta, mutta on kaikkea muuta kuin totta. On lukuisia syitä, joiden takia erityisesti aivovammapotilaiden alkuvaiheen dokumentaatio on usein sekä puutteellista että virheellistä:

  • Suuri osa aivovammoista sattuu yöaikaan, tai sitten olosuhteissa joissa tapahtuu paljon muitakin vammoja – eli päivystyksessä ollaan väsyneitä ja/tai kiireisiä.
  • Suurella osalla aivovammapotilaista on arviointia vaikeuttavia tekijöitä: muita näkyvämpiä vammoja, kipuja, päihteitä, psyykkistä järkytystä akuuttiin tapaturmaan liittyen ym. Nämä seikat on kaikissa Käypä hoito –suosituksissa tuotu esille.
  • Päivystyslääketieteellä ei ole käytössään mitään työkalua jolla voitaisiin sulkea pois aivovamman olemassaolo. Tietokonekuvaus on vain sen toteamiseksi onko henkilöllä kirurgista hoitoa tai sairaalahoitoa vaativa kallonsisäinen vamma, se ei ole keino aivovamman poissulkemiseksi vaikka sitä sellaisena usein pidetään - tiedetään erittäin hyvin että normaali löydös ei sulje pois vaikeaakaan aivovammaa.
  • Aivovamman alkuvaiheen oireet ovat varsin epäspesifisiä – uneliaisuutta, päänsärkyä, pahoinvointia, levottomuutta – kaikki oireita jotka noissa olosuhteissa voidaan hyvin ajatella johtuvaksi jostain muusta.
  • Aivovammapotilaat eivät osaa valittaa aivovammaansa – he osaavat kyllä valittaa jos käteen sattuu tai jonnekin muualle sattuu, mutta eivät kykene ilmaisemaan toimiiko heidän ajatuksensa kirkkaasti. He saattavat olla orientoituneita ja toimia loogisesti, vaikka heillä olisi edelleen muistiaukko, ja he saattavat osata kertoa mitä on tapahtunut vaikka eivät omaisikaan normaaleja muistikuvia koko tapahtumasta. He voivat myös hyvin uskottavan tuntuisesti kertoa tapahtumia, jotka ovat heidän mielensä tuotoksia eivätkä todellisia tapahtumia.
  • Aivovammojen ongelmallisin mekanismi eli diffuusi aksonivaurio ei ole hetkellinen tapahtuma, minkä takia oireet saattavat alkuvaiheessa vaikuttaa varsin lieviltä ja kehittyä täyteen mittaansa vasta viiveellä. Tämä ei ole mikään mielipide- tai näkemysasia (ks. esim. https://www.cdc.gov/traumaticbraininjury/symptoms.htmltai 1.
  • Nykyään potilaan läheisiä/saattajia ei päästetä varsinaiselle päivystysalueelle jossa potilaat ovat. Aivovammapotilaiden kohdalla tämä on iso ongelma. Omaiset osaisivat usein kertoa mitä on oikeasti tapahtunut ja onko tämä henkilö lainkaan oma itsensä.
  • Minusta on täysin mitättömälle huomiolle ja ymmärrykselle jäänyt se seikka mitä aivovamma itsessään vaikuttaa näihin ensiarvioiden luotettavuuteen. Tätä osin sivusin jo edellä, mutta aivovamman luonteeseen kuuluu ettei henkilö ymmärrä mitä on tapahtunut, ei osaa kertoa mitä pitäisi kertoa, ei osaa valittaa mitä pitäisi valittaa, ei tiedosta omaa vointiaan, eikä usein osaa lainkaan kattavasti tai oikein kertoa mitä on tapahtunut. Tällaisen puutteellisen tai virheellisen kertoman pohjalta sitten usein kokematon lääkäri kirjaa lyhyesti kiireisessä päivystyksessä tapaturmaan ja potilaan vointiin liittyvät seikat, joiden sitten katsotaan myöhemmin olevan ”oikein totuus” asiassa. Voin vakuuttaa, että kun kohtalaisen pian kyetään potilaan ja hänen läheistensä kanssa käymään polikliinisessä jälkitarkastuksessa läpi sitä mitä on oikeasti tapahtunut, niin on suorastaan harvinaista että päivystyksessä asiat olisi kirjattu kattavasti tai edes oikein siltä osin mitä on kirjattu. Sellaistakin on tullut vastaan, että koko teksti koskee kokonaan jotain muuta potilasta.

 

Voidaan siis perustellusti kysyä, onko potilaan oikeusturvan mukaista perustaa päätöksiä ensisijaisesti alkuvaiheen merkinnöille? Vaikka tältä osin on tapahtunut edistystä terveydenhuollon puolella, vammat, vammatilanteet ja päivystystilanteet ovat niin vaihtelevia, että tämä perusongelma ei tule häviämään minnekään, ellei sitten saada käyttöön luotettavia verestä mitattavia merkkiaineita jotka voitaisiin ottaa kaikissa tapauksissa – tähän omalla tutkimustyöllämmekin vahvasti pyrimme. On vaikea välttyä ajatukselta, että nykyisellään näiden potilaiden hoitoketjun heikkoa kohtaa käytetään tarkoituksellisesti hyväksi taloudellisten tarkoitusperien toteuttamiseen.

 

 

1Menon DK, Schwab K, Wright DW, Maas AI; Demographics and Clinical Assessment Working Group of the International and Interagency Initiative toward Common Data Elements for Research on Traumatic Brain Injury and Psychological Health. Position statement: definition of traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil2010;91:1637-40.