Millainen on aivovammapotilaan oikeusturva? - osa 2Sunnuntai 22.4.2018 - Olli Tenovuo Aiempiin blogeihin pääset täältä Työtapaturmat Työtapaturmat ovat lakisääteisen vakuutuksen piirissä, ja vakuutuksen ottaa työantaja. Työtapaturmiksi lasketaan myös työmatkalla sattuneet tapaturmat. Vakuutetulla itsellään ei siis ole käytännössä mitään vaikutusmahdollisuutta siihen, mistä yhtiöstä vakuutus otetaan. Merkittävä osa aivovammoista sattuu työtapaturmissa, ennen kaikkea työmatkatapaturmissa esim. kaatumisten, polkupyöräonnettomuuksien tai liikenneonnettomuuksien seurauksena. Varsinaiset työssä sattuvat tapaturmat ovat harvinaisempia, mutta toki niitäkin sattuu esim. putoamisten seurauksena tai esineen iskeytyessä päähän. Suurin osa seuraavassa esiin tuotavista ongelmista eivät rajoitu vain aivovammoihin, mutta aivovammoihin liittyy muutamia erityispiirteitä. Tapaturmavakuutuslain mukaan ”Vahinkotapahtuman korvaamisen edellytyksenä on todennäköinen lääketieteellinen syy-yhteys vahinkotapahtuman ja vamman tai sairauden välillä, jollei jäljempänä toisin säädetä. Syy-yhteyden arvioinnissa otetaan huomioon erityisesti lääketieteelliset löydökset ja havainnot, vahingon sattumistapa sekä aikaisemmat vammat ja sairaudet.” Käytännössähän tämä syy-yhteys on sama asia kuin lääketieteellinen diagnostiikka: minkälaisia vammoja tapaturmassa on syntynyt. Vakuutusyhtiöllä on mahdollisuus täysin oman harkintansa mukaan katsoa, onko vaadittava syy-yhteys olemassa vai ei. Varsin usein vakuutusyhtiön päätöksessä lukee, että ”saamiemme lääkärinlausuntojen perusteella katsomme, että oireenne eivät ole syy-yhteydessä tapaturmaan”. Tämä on hämmentävää, koska lääkärinlausunnot tällaisessa tapauksessa ovat usein yhdensuuntaisesti todenneet oireiston johtuvan tapaturmasta. Vakuutusyhtiö siis saattaa lukea näitä lausuntoja aivan eri tavoin kuin mikä niiden sisältö on. Mielestäni olisi reilua edes kirjoittaa, että ”saamistamme lääkärinlausunnoista huolimatta katsomme, että syy-yhteyttä ei ole”. Jos vakuutusyhtiön mielestä syy-yhteyttä ei ole, sen ei käytännössä tarvitse perustella päätöstä mitenkään. Koska päätöksiin on kuitenkin vaadittu ymmärrettäviä perusteluja, sellaisia ovat aivovammojen osalta säännönmukaisesti esim. seuraavat:
Vakuutusyhtiöllä ei ole oikeudellisesti velvollisuutta osoittaa, mistä henkilön oireet johtuvat, jos ne eivät johdu kyseisestä tapaturmasta. Sinänsähän tämä on ymmärrettävää jos kielteinen korvauspäätös olisi ilmeisen perusteltu – ei vakuutusyhtiön velvollisuutena voi olla selvittää mikä potilasta vaivaa, jos kyse ei ole tapaturmasta. Toisaalta Tapaturmavakuutuslain mukaan ”Kustannukset, jotka ovat aiheutuneet vahingon selvittämiseksi tarpeellisesta lääkärissäkäynnistä sekä lääkärin tekemästä ja määräämästä tutkimuksesta, korvataan, vaikka kyseessä ei ole tämän lain mukaan korvattava vahinko.” Lain mukaan yhtiön tulisi siis korvata sen selvittäminen onko kyse tapaturmaperäisestä oireistosta vai ei. Käytännössä vakuutusyhtiö omavaltaisesti harkitsee mitä selvitykset se katsoo tarpeelliseksi ja mitkä ei. Suurimpia oikeusturvan ongelmia aiheuttaa Tapaturmavakuutuslain 42§ jonka mukaan ”Vakuutuslaitoksella on oikeus maksusitoumuksella ohjata vahingoittunut valitsemaansa hoitopaikkaan”. Toisin sanoen paljon markkinoitu valinnanvapaus ei koskekaan lakisääteisiä vakuutuksia, vaikka niiden osalta on usein kyse henkilön terveydentilalle ja toimeentulolle erittäin tärkeistä asioista. Tämän pykälän seuraukset olivat hyvin ennalta arvattavissa kun se aikoinaan lakiin muotoiltiin – vakuutusyhtiöt ohjaavat potilaat arvioon sellaisiin paikkoihin joita ne ”pitävät luotettavimpana”. Potilaiden kokemus tästä luotettavuudesta on usein hyvin toisenlainen. Jos tämän vakuutuslaitoksen valitseman paikan arvio on erilainen kuin muiden potilaasta tehtyjen arvioiden, se yleensä tukeutuu tähän arvioon. Jos tämäkään arvio ei ole yhtiölle mieleen, se voi hyvin tehdä edelleen päätöksen jonka mukaan henkilön oireiden ja tapaturman välillä ei ole vaadittavaa syy-yhteyttä, vaikka tämä yhtiön itsensäkin pyytämä arvio siis tämän syy-yhteyden toteaisi. No, potilaallahan on toki mahdollisuus valittaa vakuutusyhtiön päätöksestä. Työtapaturmissa ainoa mahdollinen valitustie on Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta (Tamla) – Vakuutusoikeus – Korkein oikeus. Tamla ja Vakuutusoikeus esittelevät itsensä riippumattomina muutoksenhakueliminä, ja lääketieteellisissä asioissa ratkaisukokoonpanossa on mukana lääkärijäsen. Nämä valituselimet voivat pyytää myös asian ratkaisemiseksi asiantuntijalausuntoja ulkopuolisilta asiantuntijoilta. Olen nähnyt varmasti satoja tällaisia asiantuntijalausuntoja, joissa on hyvin harvinaista, että lausuja päätyisi siihen että oireisto on syy-yhteydessä tapaturmaan. Tämä on varsin kummallista sen takia, että yhtään tapausta ei päädy valitustielle elleivät potilasta tutkineet ja hoitaneet lääkärit ole todenneet henkilön oireiden johtuvan tapaturmasta. En halua blogeissani mennä henkilökohtaisuuksiin, mutta sekä näiden muutoksenhakuelinten jäsenten taustat että asiantuntijoiksi valikoituvat ulkopuoliset lausujat eivät varmaankaan monien silmissä täytä mainittua riippumattomuuden mielikuvaa. Tämä on mielestäni oikeusturvan kannalta iso ongelma, koska nämä elimet käyttävät merkittävää julkista valtaa asioissa, joilla on yksittäiselle ihmiselle usein erittäin suuri merkitys. Hallintolain 28§ mukaan virkamies on esteellinen ”jos luottamus hänen puolueettomuuteensa muusta erityisestä syystä vaarantuu”. Mielestäni erittäin kuvaava lausuma työtapaturmaisiin aivovammoihin liittyvästä oikeusturvasta on Vakuutusoikeuden monissa päätöksissään käyttämä perustelu, joka sanatarkasti kuuluu seuraavasti: ”Riittävää ei ole, että hakijalla on todettu aivovammaan sopivat neuropsykologiset oireet ja että hänelle on sattunut tähän ajallisesti sopien päähän kohdistunut työtapaturma, joka on omiaan selittämään oireet. Ei edes silloin, kun perusteellisissa tutkimuksissa ei ole löydetty tapaturmasta riippumatonta sairautta tai muuta selittävää tekijää. Aivovammalle tyypilliset neuropsykologiset oireet voivat johtua myös tapaturmasta riippumattomista sairauksista, joita ei ole perusteellisista tutkimuksista huolimatta kyetty löytämään.” Kenen oikeustajun mukaista tällainen linjaus on? Mitä tällaiset sairaudet edes voisivat olla? Nykyisen tapaturmalakiin liittyvässä hallituksen esityksessä todettiin, että ”todennäköisellä lääketieteellisellä syy-yhteydellä tarkoitetaan, että vamman tai sairauden aiheutumista vahinkotapahtuman seurauksena voidaan pitää kaikki arviointiin vaikuttavat tekijät huomioon ottaen todennäköisempänä kuin sen aiheutumista muusta syystä”. Tämä on ollut myös Korkeimman oikeuden linjaus syy-yhteydestä. On helppo havaita tämän oikeusperiaatteen olevan jyrkässä ristiriidassa tuohon Vakuutusoikeuden linjaukseen. Periaatteessa siis 51 % todennäköisyys riittää, vaikka lääketieteellisesti kukaan ei varmaan katso henkilöllä olevan aivovammaa jos arvioi sen todennäköisyyden olevan 51 %, vaan tällöin puhutaan vain mahdollisesta aivovammasta. Käytännön lääketieteessä aivovammadiagnoosi edellyttää, että asiasta ollaan varsin varmoja ja ettei ole mitään uskottavaa muuta lääketieteellistä selitystä tutkittavan oireille. Korkein oikeus on lukuisia kertoja muuttanut Vakuutusoikeuden syy-yhteyttä koskevia ratkaisuja sekä aivovammoissa (KKO2016:3,2014:33, 2014:8) että muissa tapaturma-asioissa (KKO2017:96, 2013:99, 2013:7, 2011:16, 2010:73, 2010:65, 2010:15), mutta näillä ennakkopäätöksen luonteisilla oikeudellisilla linjauksilla ei vaikuta olleen mitään vaikutusta Vakuutusoikeuden ratkaisuihin, päinvastoin kuin Vakuutusoikeuden taholta lausutaan. Kun asian käsittelyssä on vedottu näihin KKO:n ratkaisuihin, on Vakuutusoikeus päätöksissään todennut, ettei nyt käsiteltävänä oleva tapaus ole kaikilta osiltaan samanlainen kuin KKO:n ratkaisema. Ei tietenkään ole, tällaisen perusteen voi aina esittää, mutta oikeudellisen periaatteen kannalta kyse on ollut samanlaisesta asiasta. Sen enempää kansalaiset kuin kukaan tuntemani juristi eivät pidä Vakuutusoikeutta riippumattomana ja oikeudenmukaisena tuomioistuimena (ks. esim. viitteet 1-3). Jotain tästä kertonee myös se, että valituslupaa Korkeimmalta oikeudelta on tiettävästi yhtä poikkeusta lukuun ottamatta hakenut aina vakuutettu eikä vakuutusyhtiö. Vaikka siis työtapaturmaisissa aivovammoissa annetaan ymmärtää, että henkilön asia saa oikeudenmukaisen käsittelyn, koko ratkaisutie lopulliseen päätökseen on hyvin asenteellinen eikä vastaa yleistä oikeustajua sen enempää riippumattomuuden kuin puolueettomuuden suhteen. Poikkeuksena tästä on Korkein oikeus, mutta sinne valitusluvan saaminen on harvinaista, eikä voi olla niin että ylimmän oikeusistuimen pitäisi jatkuvasti puuttua alempien tasojen ratkaisuihin. Palaan blogisarjani viimeisessä osassa yleisemmällä tasolla siihen miksi asiat tässä ”oikeusvaltiossamme” ovat vammautuneiden osalta nykyisellä tolalla. (1) https://yle.fi/uutiset/3-6247279 (3) http://jyrkivirolainen.blogspot.fi/2014/12/899-kko-201490-tapaturmakorvaus.html |
|
Avainsanat: Työtapaturmat |
