Millainen on aivovammapotilaan oikeusturva - osa 3

Aiempiin blogeihin pääset täältä

Liikennevahingot

Voisi ajatella että liikennevahingoissa markkinat toimisivat siten, että vakuutuksia ei oteta yhtiöistä joiden ei koeta huolehtivan korvausvastuustaan. Asia ei valitettavasti ole näin yksinkertainen. Ihmiset eivät miellä liikennevakuutusta henkilövakuutukseksi vaan ajoneuvovakuutukseksi – vakuutusta otettaessa ajateltaneen yleensä, että liikenneväline korvataan jos sille tapahtuu onnettomuudessa jotain. Käsittääkseni näiden korvausten kanssa ei liene yleensä ongelmia, koska on varsin suoraviivaista todeta minkälaisia vaurioita ajoneuvoon on tullut. Paljon oleellisempi asia kuitenkin on henkilövahinkojen korvaus, missä on usein kyse todella suurista asioista. Liikennevakuutukseen kuuluu henkilövahinkojen osalta ns. täyskorvaus, eli kaikki hoitoon, kuntoutukseen ja ansionmenetykseen liittyvät asiat korvataan täysimääräisesti ja lisäksi vielä pysyvän haitan korvaus sekä mahdollisesti hoitotuki. En tässä blogissa nyt syvemmin puutu siihen onko tämä korvausperiaate lainkaan oikeudenmukainen ja asettaako se kansalaiset perustuslain mukaisesti yhdenvertaiseen asemaan, kun nuorena liikenneonnettomuudessa työkyvyttömäksi vammautunut saa täyden ansionmenetyskorvauksen vaikkapa lääkärin ammattiin (jos on ollut opiskelemassa lääkäriksi) loppuiäkseen, kun taas sairauden seurauksena vastaavassa tilanteessa työkyvyttömäksi vammautunut saa minimieläkkeen.

Edellä mainittua ajoneuvovakuutukseksi mieltämistä oleellisempi asia on, että henkilövahingot korvataan aina onnettomuuden aiheuttajan liikennevakuutuksesta. Olitpa sitten onnettomuudessa sen aiheuttaneen henkilön kyydissä matkustajana tai syyttömänä osapuolena törmäyksessä, niin sinulla ei ole mitään mahdollisuutta vaikuttaa siihen mikä yhtiö asiassa on korvausvastuussa. Olisikin mielenkiintoista tutkia onko korvausten myöntämisessä eroja sen mukaan onko kyseinen henkilö yhtiössä asiakkaana vai ei, näppituntumani on että tällä on vaikutusta tiettyyn rajaan saakka, mutta ei enää siinä vaiheessa jos kyseeseen tulee pysyvän työkyvyttömyyden korvaus.

Minkälainen siis on liikennevahingossa vammautuneen oikeusturva? Samalla tavoin kuin työtapaturmissa, liikennevakuutuslain 57§ mukaan vakuutusyhtiöllä on oikeus ohjata vammautunut haluamaansa hoitopaikkaan. Tämä on varmastikin vakuutetulle edullista silloin, kun kyse on hoidettavissa ja parannettavissa olevasta vammasta, mutta vaarantaa oikeusturvan merkittävästi silloin, kun kyse on sen arvioinnista johtuvatko oireet liikennevahingosta vai ei. Tähän pisteeseen saakka oikeusturva on käytännössä identtinen työtapaturmien kanssa – vakuutusyhtiö voi paitsi valita hoitopaikan myös lääkärinlausunnoista riippumatta päättää johtuvatko henkilön oireet sen mielestä liikennevahingosta vai ei, tai onko määrätty hoito tai kuntoutus liikennevahingon takia tarpeellista vai ei.

Ongelma ei toki koske pelkästään liikennevahinkoja, mutta on mielenkiintoista millä asiantuntemuksella vakuutusyhtiön lääkäri arvioi annettuja lääkärinlausuntoja, jotka eivät usein lainkaan koske arvioitsijan oman erikoisalan piiriin kuuluvaa ongelmaa. Olin hiljattain kirjoittanut perusteellisen lääkärinlausunnon tapauksesta, jossa oli liikennevahingon seurauksena kehittynyt erittäin vaikea ja laaja-alainen CRPS (hermostoperäinen kipuoireyhtymä) ja mukana lisäksi ilmeinen niskavamma. Sen sijaan totesin, että merkittävää aivovammaa ei vaikuta olevan, vaan neuropsykologiset oireet liittynevät vaikeaan kipuoireyhtymään ja aivojen traktografiassa todetut poikkeavuudet puolestaan johtuvat todennäköisemmin viivästyneestä myeliinin kehityksestä tällä nuorella henkilöllä kuin aivovammasta. No, vakuutusyhtiöstä tuli sitten jonkin ajan päästä kolmisivuinen perustelu siitä minkä takia eivät korvaa aivovammaa (jota ei siis oltu todettukaan) ja miten myelinolyysi johtuu suolatasapainon häiriöistä joita tällä henkilöllä ei ole todettu. Lausuja ei siis lainkaan ymmärtänyt mikä ero on viivästyneellä myelinaatiolla ja myelinolyysillä, mitkä ovat täysin eri asioita, eikä edes ymmärtänyt ettei mitään aivovammaa väitettykään olevan. Tällaisen asiantuntemuksen puitteissa yhtiöt kuitenkin siis ratkaisevat ovatko ne mielestään lääketieteellisesti korvausvelvollisia vai ei. 

Tästä vakuutusyhtiön korvausratkaisusta eteenpäin oikeusturvan kannalta kuvio on varsin erilainen kuin työtapaturmissa. Jos vakuutettu on tyytymätön yhtiön ratkaisuun, se voi pyytää lausuntoa Liikennevahinkolautakunnalta. Liikennevahinkolautakunnan toiminta rahoitetaan liikennevakuutusyhtiöiltä perittävillä maksuilla. Sen lausunnot ovat suosituksia, jotka eivät sido vakuutusyhtiötä tai vakuutettua. Lautakunnan kokoonpanoon kuuluu lääkärijäsen, mutta samoin kuin Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan osalta sen enempää jäsenten kuin asiantuntijoina käytettyjen lausujien puolueettomuus ei varmasti saa varauksetonta hyväksyntää. 

Myös liikennevahingoissa valitustietä voi jatkaa Vakuutusoikeuteen mutta vain kuntoutusasioissa, syy-yhteyden osalta ainoa mahdollisuus on haastaa vakuutusyhtiö käräjäoikeuteen eli yleiseen oikeusistuimeen, ja käräjäoikeudesta edelleen hovioikeuteen (ja mahdollisesti Korkeimpaan oikeuteen). Yleisissä oikeusistuimissa käsittely perustuu lähtökohtaisesti aina suulliseen todisteluun, jossa molemmat riidan osapuolet saavat pyytää paikalle haluamansa todistajat. Potilaiden oikeusturvan kannalta asiaan liittyy muutama merkittävä ongelma. Lainsäätäjä on katsonut, että ns. näyttötaakka on korvausta vaativalla. Toisin sanoen asetelma on lähtökohtaisesti aina se, että potilaan pitää oikeudessa kyetä näyttämään, että häntä hoitaneet lääkärit ovat oikeassa. Onhan selvää, ettei yksikään korvausriita päädy käräjille jolleivät potilasta tutkineet ja hoitaneet lääkärit ole päätyneet siihen, että hänen ongelmansa ja oireensa johtuvat liikennevahingosta. Näin ollen vakuutusyhtiö saa lääkärinlausunnoista huolimatta – tai perustuen haluamaltaan taholta pyytämäänsä lausuntoon – käännettyä asetelman sellaiseksi, että potilaan pitää kyetä oikeudellisesti todistamaan, että hän on vammautunut kyseisessä onnettomuudessa, ja että hänen korvausvaatimuksensa ovat siksi oikeutettuja. Lisäksi lain mukaan vakuutusyhtiöllä ei ole velvollisuutta näyttää mistä henkilön työkyvyttömyys johtuu, jos se ei yhtiön mielestä johdu liikenneonnettomuudesta.

Jos oikeusprosessiin sitten mennään, niin asetelma ei ole millään muotoa mielestäni tasapuolinen. Käytännössä vain taloudellisesti suurista asioista lähdetään vääntämään kättä oikeudessa, mikä tarkoittaa työkyvyttömyyden korvaamista. Jo lähtökohtaisesti tilanne on siis se, että vammautunut on menettänyt työkykynsä ja sitä myöten normaalit ansionsa, ja on ehkä jo pitkään ollut ilman normaaleja ansiotuloja. Yleisessä oikeusistuimessa hävinnyt osapuoli joutuu normaalisti korvaamaan myös vastapuolen oikeudenkäyntikulut. Toisin sanoen, taloudelliseen ahdinkoon joutunut potilas lähtee riitelemään suuren finanssitalon kanssa ja siten, että näyttötaakka on potilaalla. Vakuutusyhtiöllä on käytännössä rajattomat resurssit pyytää paikalle haluamiaan asiantuntijoita, joiden palkkiot siis tulevat potilaan maksettaviksi jos hän häviää juttunsa, kuten myös juristien palkkiot. Potilaan itsensä taloudelliset mahdollisuudet pyytää asiantuntijoita eivät ole millään muotoa vertailukelpoiset. Jos potilas voittaa juttunsa, hänen pyytämiensä asiantuntijoiden palkkiot kyllä menevät vakuutusyhtiön maksettavaksi, mutta hänellä on siis jo menetetyn toimeentulon lisäksi riskinä joutua korvaamaan sekä omat että vastapuolen oikeudenkäyntikulut. Vakuutusyhtiöllä sen sijaan lähtökohtaisesti ei ole juuri mitään riskiä – jos se häviää jutun, se joutuu korvaamaan työkyvyttömyyden joka sen vakuutussopimuksen mukaan olisi kuulunutkin korvata ja ylimääräistä tulee ainoastaan oikeudenkäyntikuluista, jotka ovat vakuutusyhtiön rahoissa pikkusumma. Noin 50 000 – 100 000 € oikeudenkäyntikulut eivät heilauta vakuutusyhtiön budjettia mihinkään, mutta toimeentulonsa menettäneelle potilaalle ne voivat olla ylivoimainen riski otettavaksi. Työkyvyttömyyden korvaamisesta liikennevahingossa puhutaan usein miljoonaluokan rahoista. Esimerkiksi 30-vuotiaana työkyvyttömäksi vammautuneen täysi ansionmenetyskorvaus keskimääräisellä runsaan 3000 € kuukausipalkalla 65-v ikään saakka on noin 1.25 miljoonaa. Vakuutusyhtiön siis kannattaa tällaiset päätökset riitauttaa – jos yksikin juttu voitetaan, siitä säästyvällä summalla maksetaan noin 20 hävityn jutun oikeudenkäyntikulut. 

Jos vakuutusyhtiö tuomitaan korvausvastuuseen, niin mitään sanktiota maksamattomista korvauksista ei seuraa, ainoastaan korkomenojen korvaus. Onkin mielenkiintoista, että kun vakuutuksessa on kysymys kahden osapuolen välisestä sopimuksesta, niin petokseen voi käytännössä syyllistyä vain vakuutuksen ottaja – vai onko joku joskus kuullut, että vakuutusyhtiö olisi tuomittu petoksesta? Rikoslain mukaan petoksesta sanotaan seuraavaa: ”Joka, hankkiakseen itselleen tai toiselle oikeudetonta taloudellista hyötyä taikka toista vahingoittaakseen, erehdyttämällä tai erehdystä hyväksi käyttämällä saa toisen tekemään tai jättämään tekemättä jotakin ja siten aiheuttaa taloudellista vahinkoa erehtyneelle tai sille, jonka eduista tällä on ollut mahdollisuus määrätä, on tuomittava petoksesta sakkoon tai vankeuteen enintään kahdeksi vuodeksi.” Jos vakuutusyhtiö katsoo ilman selviä lääketieteellisiä perusteita, että henkilön työkyvyttömyyden syynä on sairaus eikä liikennevahinko, vaikka mitään sairautta ei ole todettu, ja saa asemansa perusteella potilaan tyytymään tilanteeseen koska tämä joko ei esim. aivovammansa takia kykene puolustamaan oikeuksiaan tai taloudellisen riskin takia ei uskalla lähteä niitä vaatimaan, niin eikö kyse ole lain tarkoittamasta erehdyttämisestä joka aiheuttaa vahingoittuneelle taloudellista vahinkoa ja siis petoksesta?

Kun ajatellaan oikeusturvan kannalta edellä kuvattua asetelmaa, niin on vaikea nähdä kenen mielestä nykyinen asetelma olisi tasapuolinen ja vammautuneiden oikeusturvan oikeudenmukaisesti huomioiva. Erityisen huonossa asemassa ovat juurikin aivovamman saaneet, jotka eivät vammansa takia usein joko kykene tai jaksa huolehtia oikeuksistaan, ja tällaisessa ns. heikommassa asemassa oikeusturvan kannalta ovat myös henkilöt joilla on psyykkistä sairautta (joko vamman seurauksena tai ilman sitä) tai jotka ovat esim. maahanmuuttajia ja kieliongelman takia kykenemättömiä huolehtimaan eduistaan. Kaikista näistä asetelmista on kliinisen työn yhteydessä kertynyt useita surullisia esimerkkejä. Palaan blogisarjani viimeisessä osassa siihen, millä tavoin oikeusturvan ongelmia voisi ratkaista – ei ole reilua ’räksyttää’ jos ei tarjoa mitään ehdotuksia ongelmien ratkaisemiseksi.