Millainen on aivovammapotilaan oikeusturva? - osa 1

Aiemmat blogit löydät täältä

Sekä aivovammat että vakuutuslääkäriasiat ovat olleet kiivaan julkisen keskustelun kohteena, ja nämä kaksi liittyvät monin tavoin toisiinsa. Tosin minua vakuutuslääkärikeskustelussa häiritsee erittäin paljon se, että useimmissa keskusteluissa sekoitetaan kaksi eri asiaa. Näen itse vakuutuslääketieteessä kaksi hyvin erilaista aluetta: eläkevakuutuksiin liittyvät asiat (työeläkeyhtiöt ja Kela) sekä lakisääteisiin liikenne- ja työtapaturmavakuutuksiin liittyvät asiat (tapaturmavakuutusyhtiöt). Työeläkeyhtiöt ja Kela hoitavat yhteiskunnallista tehtävää eivätkä ole luonteeltaan lainkaan samanlaisia toimijoita kuin puhtaasti liiketaloudellisin periaattein toimivat tapaturmavakuutusyhtiöt. Toki jako ei ole aivan jyrkkä, sillä samaan yrityskonserniin voi kuulua sekä eläkevakuuttamista että tapaturmavakuutusta. Joka tapauksessa, näin hoitavan lääkärin (ja epäilemättä myös potilaan) näkökulmasta ongelmat näissä kahdessa vakuutuslääketieteen osa-alueessa ovat hyvin erilaiset. Eläkevakuutuspuolella ongelmana on se, että potilaan ja hoitavan lääkärin näkemys henkilön työkyvystä voi olla hyvin erilainen kuin eläkeyhtiön vakuutuslääkärin näkemys. Nykyään tämä näkemysero ulottuu jo sairauspäivärahakauteenkin, mikä aiemmin oli varsin harvinaista. Sen sijaan tapaturmavakuutuspuolella ongelmana on tämä potilaan oireiden ’syy-yhteys’ korvauksen kohteena olevaan tapaturmaan. Tähän liittyen todellakin tapahtuu paljon sitä, että hoitavan lääkärin diagnoosien ”yli kävellään”, tai vaihtoehtoisesti vain todetaan että oireiden ja tapaturman välillä ei ole syy-yhteyttä ottamatta diagnoosiin sen kummemmin kantaa, tai varsin tavallista on myös se, että oireet alkuun johtuvat tapaturmasta mutta jossain ilmeisen mielivaltaisessa ajankohdassa muuttuvat jostain muusta syystä aiheutuneeksi. Vakuutusyhtiö siis päätöksessään toteaa, että ”xx.xx alkaen emme enää katso oireidenne olevan syy-yhteydessä tapaturmaan.” Ongelmat ovat lisäksi hieman erilaisia vakuutuslajeittain, minkä takia ajattelin tarkastella niitä ongelmakohtia, joihin aivovammapotilaat järjestelmässämme toistuvasti törmäävät. Pahoittelen että tätä asiaa ei aivan lyhyellä kirjoituksella voi valottaa, ja sen takia tämä blogi tulee useammassa osassa lähiaikoina.

Vammautuminen

Valitettavan usein oikeusturvan ongelmien lähtösysäys tapahtuu heti vammautumisen yhteydessä. Tämä on myös se kohta jossa lääkärikunnan taholta olisi eniten tehtävää. En tarkoita tällä syyllistää päivystyspoliklinikoilla työskenteleviä kollegoita – ajatellen olosuhteita joissa siellä työskennellään on vähintäänkin ymmärrettävää, että kaikkia tarpeellisia asioita ei aina tule huomioitua. Lisäksi etupäivystyksessä työskentelee usein varsin kokemattomia lääkäreitä – kokeneemmat ovat joko takapäivystäjinä tai eivät enää tuohon raskaaseen puuhaan muuten joudu toimenkuvansa puolesta. Vakuutuslaitokset ovat ottaneet mantrakseen toteamuksen, jonka mukaan ”alkuvaiheen merkintöjä on pidettävä luotettavimpina”. Tämähän kuulostaa loogiselta, mutta on kaikkea muuta kuin totta. On lukuisia syitä, joiden takia erityisesti aivovammapotilaiden alkuvaiheen dokumentaatio on usein sekä puutteellista että virheellistä:

• Suuri osa aivovammoista sattuu yöaikaan, tai sitten olosuhteissa joissa tapahtuu paljon muitakin vammoja – eli päivystyksessä ollaan väsyneitä ja/tai kiireisiä.
• Suurella osalla aivovammapotilaista on arviointia vaikeuttavia tekijöitä: muita näkyvämpiä vammoja, kipuja, päihteitä, psyykkistä järkytystä akuuttiin tapaturmaan liittyen ym. Nämä seikat on kaikissa Käypä hoito –suosituksissa tuotu esille.
• Päivystyslääketieteellä ei ole käytössään mitään työkalua jolla voitaisiin sulkea pois aivovamman olemassaolo. Tietokonekuvaus on vain sen toteamiseksi onko henkilöllä kirurgista hoitoa tai sairaalahoitoa vaativa kallonsisäinen vamma, se ei ole keino aivovamman poissulkemiseksi vaikka sitä sellaisena usein pidetään - tiedetään erittäin hyvin että normaali löydös ei sulje pois vaikeaakaan aivovammaa.
• Aivovamman alkuvaiheen oireet ovat varsin epäspesifisiä – uneliaisuutta, päänsärkyä, pahoinvointia, levottomuutta – kaikki oireita jotka noissa olosuhteissa voidaan hyvin ajatella johtuvaksi jostain muusta.
• Aivovammapotilaat eivät osaa valittaa aivovammaansa – he osaavat kyllä valittaa jos käteen sattuu tai jonnekin muualle sattuu, mutta eivät kykene ilmaisemaan toimiiko heidän ajatuksensa kirkkaasti. He saattavat olla orientoituneita ja toimia loogisesti, vaikka heillä olisi edelleen muistiaukko, ja he saattavat osata kertoa mitä on tapahtunut vaikka eivät omaisikaan normaaleja muistikuvia koko tapahtumasta. He voivat myös hyvin uskottavan tuntuisesti kertoa tapahtumia, jotka ovat heidän mielensä tuotoksia eivätkä todellisia tapahtumia.
• Aivovammojen ongelmallisin mekanismi eli diffuusi aksonivaurio ei ole hetkellinen tapahtuma, minkä takia oireet saattavat alkuvaiheessa vaikuttaa varsin lieviltä ja kehittyä täyteen mittaansa vasta viiveellä. Tämä ei ole mikään mielipide- tai näkemysasia (ks. esim. https://www.cdc.gov/traumaticbraininjury/symptoms.htmltai ¹.
• Nykyään potilaan läheisiä/saattajia ei päästetä varsinaiselle päivystysalueelle jossa potilaat ovat. Aivovammapotilaiden kohdalla tämä on iso ongelma. Omaiset osaisivat usein kertoa mitä on oikeasti tapahtunut ja onko tämä henkilö lainkaan oma itsensä.
• Minusta on täysin mitättömälle huomiolle ja ymmärrykselle jäänyt se seikka mitä aivovamma itsessään vaikuttaa näihin ensiarvioiden luotettavuuteen. Tätä osin sivusin jo edellä, mutta aivovamman luonteeseen kuuluu ettei henkilö ymmärrä mitä on tapahtunut, ei osaa kertoa mitä pitäisi kertoa, ei osaa valittaa mitä pitäisi valittaa, ei tiedosta omaa vointiaan, eikä usein osaa lainkaan kattavasti tai oikein kertoa mitä on tapahtunut. Tällaisen puutteellisen tai virheellisen kertoman pohjalta sitten usein kokematon lääkäri kirjaa lyhyesti kiireisessä päivystyksessä tapaturmaan ja potilaan vointiin liittyvät seikat, joiden sitten katsotaan myöhemmin olevan ”oikein totuus” asiassa. Voin vakuuttaa, että kun kohtalaisen pian kyetään potilaan ja hänen läheistensä kanssa käymään polikliinisessä jälkitarkastuksessa läpi sitä mitä on oikeasti tapahtunut, niin on suorastaan harvinaista että päivystyksessä asiat olisi kirjattu kattavasti tai edes oikein siltä osin mitä on kirjattu. Sellaistakin on tullut vastaan, että koko teksti koskee kokonaan jotain muuta potilasta.

Voidaan siis perustellusti kysyä, onko potilaan oikeusturvan mukaista perustaa päätöksiä ensisijaisesti alkuvaiheen merkinnöille? Vaikka tältä osin on tapahtunut edistystä terveydenhuollon puolella, vammat, vammatilanteet ja päivystystilanteet ovat niin vaihtelevia, että tämä perusongelma ei tule häviämään minnekään, ellei sitten saada käyttöön luotettavia verestä mitattavia merkkiaineita jotka voitaisiin ottaa kaikissa tapauksissa – tähän omalla tutkimustyöllämmekin vahvasti pyrimme. On vaikea välttyä ajatukselta, että nykyisellään näiden potilaiden hoitoketjun heikkoa kohtaa käytetään tarkoituksellisesti hyväksi taloudellisten tarkoitusperien toteuttamiseen.

¹Menon DK, Schwab K, Wright DW, Maas AI; Demographics and Clinical Assessment Working Group of the International and Interagency Initiative toward Common Data Elements for Research on Traumatic Brain Injury and Psychological Health. Position statement: definition of traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil2010;91:1637-40.