Helsingin Sanomissa on ollut 25.3.2018 artikkeleita jotka ovat koskeneet aivovammojen ja niskan retkahdusvammojen diagnostiikkaa. Koska mielestäni artikkeli on tehty monin tavoin asenteellisesti ja koska siinä myös allekirjoittanut saatetaan kyseenalaiseen valoon, ajattelin kirjoittaa asiasta sivuilleni laajemminkin. Koko kysymys on siksi monitahoinen ja vaikeakin että sanomaa olisi mahdotonta saada mediassa esille siinä laajuudessa kuin olisi tarpeen. Sen lisäksi asian käsittely mediassa tuskin tuottaa mitään hyvää millekään taholle. Tämä on ollut myös Lääkäriliiton toivomus – en tiedä mitä kautta HS:n juttu on saanut alkunsa, eikä se nyt tässä ole oleellista. Ajattelin kirjoittaa tämän niitä varten jotka haluavat asiaan laajempaa näkökulmaa, ja luulen että myös osa potilaista tai heidän omaisistaan voi olla hyvin hämillään. Se on tässä asiassa kaikkein surullisinta. Linkkiä tähän blogikirjoitukseen saa jakaa niille joiden arvelee olevan asiasta kiinnostunut.

 

Jutun otsikossa puhutaan sadoista vääristä aivovammadiagnooseista. Jutussa itsessään puhutaan ehkä enemmän siitä, että aivovammoista on tehty vakavampia kuin ne ovat todellisuudessa olleet. Näissä kahdessa lauseessa oikeastaan kulminoituu koko ongelman ydin. Asiaan liittyviä tosiasioita, jotka voi halutessaan tarkistaa tieteellisestä kirjallisuudesta, ovat:

-       Kaikki aivovamman vaikeusasteen luokittelutavat ovat hyvin epävarmoja ja epäluotettavia¹. Yhdistämällä mahdollisimman paljon tiedossa olevia ennusteeseen vaikuttavia tekijöitä kyetään ennustamaan enintään n. 70 %:sti aivovammojen toipumisennustetta. Ns. lievien aivovammojen ennusteesta tällaiset yhdistelmämallit selittävät vain hieman yli 20 %. Näiden seikkojen takia aivovammatutkijoiden piirissä on lisääntyvästi halua luopua perinteisistä vaikeusasteluokitteluista, koska niistä on usein enemmän haittaa kuin hyötyä, kuten koko tämä jupakkakin erinomaisesti osoittaa.

-       Kaikkein keskeisimmän ongelman aivovammojen diagnostiikassa ja ennusteen arvioinnissa aiheuttaa ns. diffuusi aksonivaurio. Sillä tarkoitetaan solutason vauriota, joka syntyy aivojen joutuessa äkilliseen heilahdusliikkeeseen. Se on valitettavasti myös tavallisin aivojen vaurioitumisen mekanismi. Tavanomaiset kuvantamismenetelmämme eivät kerro siitä mitään. Tietokonekuvaus ei pysty näyttämään kyseistä vauriota lainkaan. Magneettikuvauksen on katsottu osoittavan diffuusia aksonivauriota, jos nähdään pistemäisiä verenvuotoja. Aksonit eivät kuitenkaan vuoda verta, vaan pistemäiset verenvuodot johtuvat ns. diffuusista verisuonivauriosta, jonka yhteydestä diffuusiin aksonivaurioon on vain vähän tietoa, mutta tutkimusten perusteella tiedetään varmuudella että ne eivät suinkaan kulje käsi kädessä.

-       Diffuusin aksonivaurion luonteeseen siis kuuluu että kyse on solutason vauriosta, minkä takia vaikeakin diffuusi aksonivaurio voi olla mahdoton havaita tavallisella magneettikuvauksella³. Asia on tiedetty jo kauan. Ns. DTI-kuvaukset pystyvät mittaamaan aksonikimppujen eheyttä, mutta niiden kehitystyö rutiinidiagnostiikkaan on vielä kesken monista eri syistä johtuen. Ne voivat kuitenkin siis osoittaa aksonikimppujen vaurioita. Jos aksonikimppu on vaurioitunut, kuvaus ei kerro mistä syystä se on vaurioitunut. Sama periaate koskee lukuisia muitakin lääketieteellisiä tutkimusmenetelmiä – vaurion todennäköinen syy pitää päätellä muista tiedoista. Aivovammadiagnoosia ei siis, toisin kuin annetaan ymmärtää, ole koskaan tehty pelkästään DTI:n perusteella, se on vain yksi pala kokonaispäättelyä.

-       Oman mausteensa aivovamman vaikeusasteen arviointiin tuo se, että osalla potilaista aivovamman oirekuva voi olla etenevä – toisin kuin monesti väitetään. Asia on selkeästi todettu mm. tuoreessa laajassa aivovammoja koskevassa artikkelissa jonka kirjoittajana on n. 350 aivovammatutkijaa ympäri maailmaa³. Kyse ei ole siis enää mistään mielipideasiasta. Tunnetaan vielä hyvin puutteellisesti miksi näin voi käydä, mutta epäilemättä ainakin perinnöllisillä tekijöillä on osuutta siihen miten aivot vammaan reagoivat ja miten korjausmekanismit kullakin toimivat.

Olen edellä olevan kirjoittanut siksi, että lukijan olisi helpompi ymmärtää miksi asiasta on helppo saada kiistoja aikaiseksi. Kuvauksissa näkymätön vaurio, joka voi alkuun vaikuttaa varsin lievältä, ja jonka varmaksi toteamiseksi ei ole olemassa mitään yleisesti hyväksyttyä keinoa – ja lisäksi suuri osa näistä kuuluu lakisääteisesti korvattaviin vahinkoihin joiden korvaamisesta huolehtivat liiketaloudellisin periaattein toimivat yhtiöt. Oikea ’riitojen äiti’.

 

Artikkelissa esitetty väite sadoista vääristä aivovammadiagnooseista tuntuu kovin kummalliselta. Mikä näiden henkilöiden oikea diagnoosi sitten on? Validiaan ei ole otettu vastaan kuin potilaita joille on tehty aivovammadiagnoosi muualla. Kritiikistä on ymmärrettävissä, että osalla potilaista se olisi tehty yksityislääkäreiden tai allekirjoittaneen toimesta riittämättömin perustein. Minkä takia? Kuka lääkäri haluaisi antaa potilaalleen diagnoosin parantumattomasta elinikäisestä vammasta ainoaan elimeemme jota ei voi mitenkään vaihtaa? Mikä voisi olla lääkärin motiivi tällaiseen? Saada potilas lopulta nostamaan oikeusjuttu ja saada itse asiassa todistajanpalkkioita??? Ei kai kukaan tosissaan voi luulla siten? Lääkärin ainoa tehtävä on selvittää mikä potilasta vaivaa ja kun se on selvinnyt, hoitaa ja kuntouttaa potilasta parhaalla mahdollisella tavalla. Kaikki lääkärit tekevät varmasti joskus virheellisiä diagnooseja, se on selvä. Väitän että kynnys perusteettoman aivovammadiagnoosin tekemiseen on todella korkea, ainakin itselläni ja uskoakseni muillakin. Vaihtoehtoiset syyt potilaiden oireille ovat kuitenkin yleensä hoidettavissa tai ainakin ennusteeltaan parempia.

 

Millä tavoin Validian sisäisen selvityksen tehnyt henkilö on voinut todeta että osa diagnooseista on vääriä? Hän ei ole itse mitenkään erityisesti perehtynyt aivovammoihin, toisin kuin ne lääkärit jotka ovat potilaita esim. Validiassa hoitaneet. Myös selvityksen riippumattomuus voidaan hyvästä syystä kyseenalaistaa, mutta en mene siihen nyt syvemmin. Millä tavoin potilaiden vammat ovat muuttuneet vaikeammiksi? Käsittääkseni laitosmuotoiseen kuntoutukseen ei koskaan lähetetä vähäoireisia hyväkuntoisia potilaita vaan ainoastaan niitä, joilla oireet uhkaavat työkykyä ja päivittäistä toimintakykyä. Suuri osa potilaista on ollut sellaisia, että tapaturman jälkeen he eivät ehkä kertaakaan ole joutuneet todelliseen kuormitukseen, vaan suurin osa on ollut sairauslomalla kuntoutusjaksoon saakka. Validian jaksot oli rakennettu sellaiseksi, että niillä saadaan henkilön toimintakyky ja sen rajoitukset kattavasti ja moniammatillisesti selville. Päivittäinen kuormitus vastasi työelämän kuormittavuutta. Onko silloin mitenkään ihmeellistä, että monien potilaiden toimintakyky näyttäytyi huonompana kuin oli arveltu, koska aivojen väsymisongelma on aivovammojen ehkä kaikkein luonteenomaisin oire?

 

HS:n artikkeli antaa ymmärtää, että asiassa on nostettu aiheettomasti korvauskanteita. Sellaisiakin tapauksia olen nähnyt, että ajateltu kanne on mielestäni ollut lääketieteellisesti riittämättömästi perusteltu, ja olen sen selkeästi tuonut esille, enkä tietenkään ole suostunut sellaisessa antamaan lausuntoa tai olemaan todistajana. Tosin todistajana olemisesta ei voi kieltäytyä jos kutsutaan, mutta ei tietysti kukaan asianajaja kutsu todistajaa joka on asiakkaan kannetta vastaan. Pitäisikö lääkäreiden kieltäytyä antamasta lausuntoja tai todistamasta? Vakuutusyhtiöillä on taloudellisesti rajattomat mahdollisuudet kutsua asiantuntijatodistajia ja niin ne myös tekevät. Monet HS:n artikkelissa mainitut ovat usein olleet vakuutusyhtiöiden pyytäminä todistajina. Olisiko vammautuneita, heikommassa asemassa olevia kohtaan oikein, ettei heille kukaan suostu antamaan lausuntoa? Ohjaisiko sellainen menettely oikeuskäytäntöämme näissä vammoissa oikean suuntaan?

 

Vammautuneet ottavat merkittävän taloudellisen riskin jos lähtevät ajamaan asiaansa yleisessä oikeusistuimessa. Kuka lähtisi siihen, sen enempää potilaana kuin asianajajana, jos ei tietäisi vaatimustaan oikeutetuksi? HS:n artikkelissa haluttiin antaa kyseenalainen kuva lakimies Laukkasen perustamasta rahastosta, jonka on tarkoitus antaa turvaa juttunsa mahdollisesti häviäville. Mitä väärää siinä on? Vakuutusyhtiöillä ei ole näissä jutuissa käytännössä mitään hävittävää. Jos vakuutusyhtiö häviää jutun, se joutuu korvaamaan sen mitä se olisi muutenkin joutunut korvaamaan, mitään sanktiotahan ei tule. Vastapuolen oikeudenkäyntikulut ovat yhtiöiden rahoissa mitättömiä kuluja. Vammautunut on yleensä jo muutenkin menettänyt normaalit ansionsa, ja joutuu sen lisäksi ottamaan omalle budjetilleen huomattavan riskin. Olisiko syy siihen, että suurin osa yleisissä oikeusistuimissa käsitellyistä jutuista on päättynyt potilaan voitoksi siinä, että kanteet ovat olleet oikeutettuja??

 

Vai onko joku sitä mieltä, että oikeusistuimet ovat tehneet lukuisia vääriä tuomioita? Yleisessä oikeusistuimessa ratkaisu tehdään ottamalla vastaan koko todistelu. Lääketieteellisessä aineistossa on kaikki mahdollinen neuvolakortista lähtien. Vakuutusyhtiöillä ja heidän pyytämillä asiantuntijoilla on ollut mahdollisuus tuoda kaikki omat näkemyksensä esille, kuten ovat tehneetkin. Kaiken kuulemansa ja lukemansa perusteella tuomioistuimet sitten ratkaisevat mikä niiden mielestä asiassa on totta. En nyt suoralta kädeltä muista ainuttakaan oikeustapausta missä hoitavina lääkäreinä olisivat olleet vain HS:n jutussa syyllistetyt tahot. Lisäksi on huomattava, että milloin on ollut vähäistäkin epäilystä (tai toisinaan ilman sitäkin), potilaille on tehty myös psykiatriset selvittelyt. Käytännössä kuvio on lähes aina ollut seuraavanlainen:

-       potilas on ollut ennen tapaturmaa normaalisti työkykyinen

-       tapaturman jälkeen ei ole ollut työkykyinen tai yrittänyt selviytyä työssään mutta lopulta ei ole enää kyennyt

-       tapaturma on luonteeltaan hyvin voinut aiheuttaa aivovamman

-       ensivaiheen arviointi on jäänyt tekemättä tai ollut puutteellinen

-       potilaan oireisto on aivovamman jälkitilalle tyypillinen

-       neuropsykologiset löydökset puhuvat aivovamman jälkitilan puolesta

-       perusteellisissa selvittelyissä (ml. psykiatriset arviot) ei ole löytynyt mitään muuta selittävää

-       alkuvaiheen oireissa on ainakin selviä viitteitä aivovammaan

-       läheiset ovat kuvanneet huomattavan muutoksen tutkittavan kognitiivisessa toimintakyvyssä tapaturman yhteydessä

-       osalla on aivovammaan viittaavia DTI-löydöksiä, osalla ei

Yleiseen oikeusistuimeenhan voi viedä vain liikennetapaturmat tai väkivaltarikokset, työtapaturmia ei paitsi työsuojelurikoksina. Liikennevahingoissa on kyse käytännössä aina riittävistä hidastuvuuksista, jotka voivat aiheuttaa diffuusin aksonivaurion. Kun Korkeimman oikeudenkin linjaaman käytännön mukaan tapaturman pitää olla todennäköisempi kuin mikään muu syy, niin kenen mielestä yllä oleva ei tätä todennäköisyyttä täytä? Käytännössä vähänkään lääketieteellisesti epäselvien tapausten kanssa ei lähdetä käräjöimään. Toki oikeudellinen syy-yhteys ei ole sama asia kuin lääketieteellinen syy-yhteys, mutta yleensä ne tietysti päätyvät samaan.

 

HS:n jutussa ja Validian nykyjohdon pyytämässä selvityksessä oli kritisoitu, ettei Validiassa ole vammoja arvioitu KH-suosituksen mukaisesti. Silloin voimassa olleen suosituksen mukaan ”jos vamman alkuarvio on jäänyt tekemättä, alkuperäistä vaikeusastetta kuvaavia seikkoja arvioidaan siinä laajuudessa kuin se on jälkikäteen mahdollista”. Miten muuten olisi voinut ollakaan, ja näin nähdäkseni on juuri toimittu. Siitä kenen arvio on oikeampi, voidaan kiistellä loputtomasti ilman että voittajaa voidaan julistaa.

 

HS:n jutussa on mielestäni syyllistytty asenteellisuuteen monin tavoin. Oli haastateltu vain yo-sairaaloiden asiantuntijoita, mutta ei mainittu olivatko ne niistä yo-sairaaloista, joilla on sopimus vakuutusyhtiöiden kanssa. Oli mainittu että ’lensin’ ulos Käypä hoito –työryhmästä – kai niin voi ehkä sanoa kun kyse oli siitä, että ryhmässä ollut vakuutuslääkäri yhtiökumppaninsa kanssa kanteli KH-johdolle että olen asenteellinen vakuutuslääkäreitä kohtaan. Minut mainitaan ’oman tieni kulkijana’ vaikka suurin osa johtamani KH-suosituksen lausumista on edelleen suosituksessa. Onko lisäksi jollain tavoin ihme, että potilaita on hakeutunut paljon Huhmarille, Turkalle ja minulle kun olemme maassamme ylivoimaisesti eniten hoitaneet aivovammojen jälkitiloja. Niin kaikissa muissakin sairauksissa tai vammoissa potilaat tekevät, hakeutuvat niille joilla on eniten kokemusta ja joihin potilaat luottavat eniten. Aivovammoissa onkin sikäli erikoinen tilanne, että ne jotka näistä vammoista tietävät kokemuksensa ja perehtyneisyytensä perusteella paljon vähemmän, mitätöivät niiden arviot jotka ovat käytännössä koko työuransa perehtyneet tähän aihepiiriin. Vaikea kuvitella että jollain muulla lääketieteen osa-alueella toimittaisiin niin.

 

Todettakoon varmuudeksi vielä, etten ole varsinaisesti vakuutuslääkärijärjestelmää vastaan. Järjestelmä puolustautuu viime aikoina julkisuudessakin olleita arvosteluja kohtaan sanomalla että se takaa yhdenmukaisen kohtelun. Kritiikin aihe ei kuitenkaan ole ollut se, vaan kohtelun epäoikeudenmukaisuus – järjestelmä on yhtä epäoikeudenmukainen kaikille. Moni lienee lukenut esim. kansanedustaja Harri Harkimon blogin https://blogit.iltalehti.fi/hjallis-harkimo/2018/02/22/570/ , joka kertoo hyvin mistä on kysymys. Pitäisikö esim. liikennevahingot sitten ylipäätään korvata eri tavoin kuin esim. sairaudet on ihan toinen kysymys.

 

Palaan vielä tuohon virheelliseen diagnostiikkaan. Jos asioita lähdetään todella penkomaan, niin varsinainen ongelma on se, että aivovammojen jälkitiloja diagnosoidaan virheellisesti psykiatrisiksi häiriöiksi ja potilaat ohjataan hoitoihin joista heille on vain haittaa. Miksi tästä, joka on todellinen ongelma, ei puhuta? Ylidiagnostiikasta on nyt viime aikoina vaahdottu eri tahoilta – olisi mielestäni tavattoman tärkeää, että jollain tavalla tuotaisiin nämä tapaukset esiin, sen voi tehdä henkilötietojakin paljastamatta tai varmasti potilaat voivat antaa luvankin, onhan se potilaiden etu että lääkärit saavat palautetta jos on tehty virheitä. Ylidiagnostiikasta voidaan puhua jos on osoittautunut, ettei potilaan oireissa ollut kyse aivovammasta, mistä voi olla merkkinä joko se että oireet ovat hävinneet ajan kuluessa tai että on löydetty joku muu selvästi ilmeisempi syy. Jos kollegat tai potilaat tunnistavat, että oman diagnostiikkani osalta on käynyt niin, otan varmasti tiedon nöyränä vastaan, ei meistä kukaan ole erehtymätön ja virheistään pitää oppia. Ylidiagnostiikasta ei sen sijaan riitä osoitukseksi se, että joku on asiasta eri mieltä. Sellainen toiminta on varsin epäkollegiaalista, eikä se ole välttämättä oikeassa joka pitää kovinta meteliä.

 

Olen kesällä käynnistänyt työn jolla pyritään siihen että yo-sairaaloiden aivovammapoliklinikat voisivat arvioida ja toimia yhteisesti sovituilla pelisäännöillä. Työ on vasta alkumetreillä ja siinä mielessä on todella ikävää, että näitä asioita taas käsitellään julkisuudessa, se ei ainakaan helpota niiden ratkaisemista. Tällaisesta juupas-eipäs keskustelusta kärsivät kaikki, niin vakuutuslääkärit, hoitavat lääkärit kuin ennen kaikkea potilaat. Nämä potilaat ovat muutenkin olleet heikossa asemassa jo pelkästään vammansa luonteen takia, eivätkä olisi ansainneet enää tällaistakin taakkaa.

 

1. Maas AIR, Menon DK, Adelson PD ym. Traumatic brain injury – integrated approaches to improve prevention, clinical care, and research. Lancet Neurology 2017;16:987-1048 – luku 6
2. Lingsma HF, Cnossen MC. Identification of patients at risk for poor outcome after mTBI. Lancet Neurol. 2017 Jul;16(7):494-495.
3. Amyot F, Arciniegas DB, Brazaitis MP, Curley KC, Diaz-Arrastia R, Gandjbakhche A, Herscovitch P, Hinds SR 2nd, Manley GT, Pacifico A, Razumovsky A, Riley J, Salzer W, Shih R, Smirniotopoulos JG, Stocker D. A Review of the Effectiveness of Neuroimaging Modalities for the Detection of Traumatic Brain Injury. J Neurotrauma. 2015 Nov 15;32(22):1693-721.
4. Maas AIR, Menon DK, Adelson PD ym. Traumatic brain injury – integrated approaches to improve prevention, clinical care, and research. Lancet Neurology 2017;16:987-1048 – sivu 1 toinen palsta + sivu 9 ens. palstan alalaita