Tietoa aivovammoistaPäivitetty 28.1.2010 Alla on yleistietoa aivovammoista. Tekstin runkona on Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin potilasoppaaseen kirjoittamani osuus, jota kuitenkin pyrin täydentämään ja päivittämään sitä mukaa kun kerkiän. Tuo potilasopas sisältää varsin kattavan paketin aivovammoista ja epäilemättä paljon hyödyllistä tieto ammattilaisellekin. Kirjoittajia on lisäkseni monista muista ammattiryhmistä ja tämä opas on löydettävissä osoitteesta http://ohjepankki.vsshp.fi/fi/5282. MITÄ AIVOVAMMA TARKOITTAA?
Aivovamma tarkoittaa tapaturman aiheuttamaa aivokudoksen vauriota. Kaikki aivojen vauriot eivät siis ole aivovammoja, ja termi 'aivovaurio' tarkoittaakin mistä tahansa syystä syntynyttä aivokudoksen vauriota. Aivovamma syntyy päähän ja aivoihin kohdistuvan ulkoisen energian vaikutuksesta. Tämä energia voi olla peräisin joko suorasta iskusta, aivoihin kohdistuvasta voimakkaasta hidastuvuusliikkeestä tai aivokudokseen tunkeutuvasta vierasesineestä. Yleensä myöskään hapenpuutteesta aiheutuneita aivojen vammoja ei kutsuta aivovammoiksi, vaikka ne olisivatkin tapaturmien (esim. hukkumisen) aiheuttamia, vaan tällöin puhutaan 'hapenpuutteesta aiheutuneesta aivovauriosta' tai 'anoksisesta aivovauriosta'. Aivoihin kohdistuva energia voi aiheuttaa monenlaisia vaurioita. Näitä nimitetään ns. primaarivaurioiksi eli ensisijaisiksi vaurioiksi. Nämä jaotellaan vielä itse aivokudokseen kohdistuviin vaurioihin ja aivokudoksen ulkopuolisiin vaurioihin. Nämä erilaiset vauriot ovat sekä hoidon että ennusteen kannalta hyvin erilaisia, ja samaan vammaan voi liittyä useanlaisia vauriomekanismeja. Aivojen vaurioitumisen mekanismit Traumaattinen aksonivaurio Kudosvaurioista - ja yleensäkin vammamekanismeista - selvästi tärkein on traumaattinen l. diffuusi aksonivaurio (TAI eli DAI). ´Diffuusi´ tarkoittaa epämääräistä, epätarkkarajaista ja ´aksoni´ on hermosolujen päähaara. Itse asiassa traumaattinen aksonivaurio ja diffuusi aksonivaurio eivät ole synonyymejä, vaan traumaattinen aksonivaurio voi tarkoittaa vaikka vain yksittäisen hermosolun vauriota, kun taas diffuusi aksonivaurio tarkoittaa että tällaisia vaurioita on eri puolilla aivoja. Tämä vaurio tarkoittaa siis solutasolla tapahtuvaa ilmiötä, jossa hermosolun runko-osaan (aksoniin) ulkoisen energian johdosta kohdistuva venytys vaurioittaa solukalvoa aikaansaaden monimutkaisen tapahtumaketjun. Sen kaikkia yksityiskohtia ei edelleenkään tunneta, mutta pääasiallisia mekanismeja ovat solun elektrolyyttitasapainon (erityisesti kalkkitasapainon) häiriintyminen, solun energiatasapainon häiriintyminen, soluvirtauksen häiriintyminen ja solun valkuaisainetuotannon häiriintyminen. Nämä ilmiöt voivat olla joko ohimeneviä ja korjaantuvia siten, että solu toipuu toiminnaltaan täysin, tai ne voivat johtaa eri asteisiin soluvaurioihin solun hermoyhteyksien häiriintymisestä aina solun kuolemaan asti. Jokaisella hermosolulla on yleensä tuhansia yhteyksiä muihin soluihin, ja näiden soluyhteyksien katkeaminen tai häiriintyminen luonnollisesti vaikuttaa aivojen toimintakykyyn. Kyseessä ei ole hetkellinen tapahtuma vaan itse asiassa tapahtumaketju, joka saattaa ketjureaktion tapaan jatkua kuukausien ajan. Tapahtumaa voisi verrata suurkaupungin pommitukseen - osa kulkuväylistä tuhoutuu täysin, osaa pystyy käyttämään osittain ja jotkut alueet säästyvät. Siitä kuinka laaja tuho on, riippuu miten hyvin liikenne kaupungissa pommituksen jälkeen sujuu. Vertaus on sikälikin osuva, että jotkut reitit ovat aivoissa - kuten kaupungeissakin - selvästi tärkeämpiä kuin toiset. Pääväylien tuhoutumisesta on paljon enemmän haittaa kuin sivukatujen vaurioitumisesta ja erityisen tuhoisaa on jos strategiset yhteydet - kuten vaikkapa lentoasema tai kaupunkia halkovan joen väliset sillat - tuhoutuvat. Aivan samoin on aivojen kohdalla: jos aivojen yleistä vireyttä säätelevät aivojen pohjaosien keskukset tuhoutuvat tai jos aivopuoliskojen väliset yhteydet häiriintyvät pahasti, seuraukset ovat vakavampia kuin joidenkin vähemmän strategisten alueiden vaurioista.
Traumaattinen aksonivaurio on siis solutason tapahtuma, minkä takia sen toteaminen kliinisissä käytössä olevilla tutkimusmenetelmillä on vaikeaa. Tarkimpienkin magneettikuvausten erotuskyky on kuutiomillimetrien suuruusluokassa, ja tällaiseen tilavuuteen mahtuu jo kymmeniä tuhansia hermosoluja. Lupaavimmalta kuvausmenetelmältä näyttääkin ns. diffuusiotensorkuvaus (DTI), jolla saadaan näkyviin aksoneista muodostuvat valkean aineen hermoradat. Kliinisessä käytössä tämä menetelmä kuitenkin vielä odottaa vakiintumistaan niin toteutuksen kuin tulkinnankin osalta. Tällä hetkellä aksonivaurion merkkejä haetaan yleensä kuvausmentelmistä, jotka herkimmin näyttävät verenvuotojen jälkitilat. Tällaisia ovat yleisimmin käytetty T2* eli gradienttikuvaus sekä vielä vähemmän tunnettu suskeptibiliteettikuvaus (SWI). Viimeksi mainittu näyttää verenvuodon jäljet selvästi herkemmin kuin tavanomainen T2*-kuvaus. Molemmissa verenvuodon jäljet näkyvät mustina yleensä pyöreähköinä muutosalueina (Kuva 2). Kuva 2. Oheisessa kuvassa nähdään vaikealle traumaattiselle aksonivauriolle tyypillisiä pienen verenvuodon pistemäisiä jälkiä molempien otsalohkojen aluella (näkyvät kuvassa mustina pistemäisinä alueina erottuen muusta harmaasävyisestä aivokudoksesta), ns. T2* eli gradienttisekvenssillä otettu magneettikuva.
Toinen tavallinen kuvauksissa näkyvä merkki aksonivauriosta on FLAIR-sarjassa näkyvät pistemäiset valkean aineen muutokset (Kuva 3). Nämä ovat siitä ongelmallisia, että toistaiseksi ei ole olemassa tapaa millä ne voidaan erottaa muista syistä johtuvista valkean aineen muutoksista, joita erityisesti iän myötä syntyy merkityksettöminä sivulöydöksinä. Aksonivauriosta syntyvät muutokset sijoittuvat ennen kaikkea aivojen etuosiin ja harmaan ja valkean aineen rajalle, kun taas muista syistä nähtävät muutokset sijaitsevat enemmänkin aivokammioiden ympärillä. Nämä ovat kuitenkin vain suuntaa-antavia eroja. Kuva 3. Kuvassa alhaalla toisen aivokammion alapuolella ruhjeen jälkitila mutta toisella puolella lähellä keskiviivaa kuorikerroksen alla ilmeinen aksonivaurion aiheuttama valkean aineen muutos joka näkyy muuta aivokudosta valkeampana täplänä.
Eräs luotettavimmista osoituksista aksonivauriosta on aivojen tilavuuden pieneneminen vamman seurauksena (Kuva 4). Hermosolujen tuhoutuminen luonnollisesti pienentää aivojen massaa ja menetetty aivokudos korvautuu aivo-selkäydinnesteellä. Ongelmana on, että varsin merkittäväkin tilavuuden pieneminen on vaikea havaita silmämääräisesti, varsinkin ilman vertailukuvaa. Tutkimuksissa, joissa on selvitetty aivojen tilavuuden muutoksia vamman jälkeen, on todettu aivojen "kutistumisen" palaavan normaalin ikääntymisen tahtiin vasta yli vuoden kuluttua vammasta. Tämäkin on siis selvä osoitus siitä, että aksonivaurio on tapahtumaketju, joka pysähtyy vasta pitkän ajan kuluttua vammasta.
Kuva 4. Vasemmalla aivovamman jälkitila, josta merkkinä mm. ruhjeen jälkeinen kudostuhoalue otsalohkon pohjalla (valkea alue). Merkittävämpi ero oikealla olevaan samanikäiseen "normaaliaivoon" on kuitenkin aivojen tilavuuden pieneneminen, joka näkyy aivojen poimujen ja aivopuoliskojen välisen tilan laajenemisena aksonivaurion seurauksena.
Vaikeat aksonivauriot saattavat näkyä myös ns. glioosina eli hermosolujen korvautumisella tukisolukolla (Kuva 5). Tällaiset muutokset ovat tavallaan ruhjeen ja aksonivaurion yhdistelmiä, joissa paikallinen laaja hermosolutuho johtaa tähän tuhoalueeseen yhteydessä olevien hermoratojen vaurioitumiseen ja korvautumiseen tukisolukolla. Kuva 5. Erittäin vaikeasti vammautuneen potilaan molemminpuoliset muutokset, joissa kudosvaurio on levinnyt hermosolusta toiseen aiheuttaen viuhkamaisen "glioosin" eli Wallerin degeneraation (valkeat alueet). Tällä tarkoitetaan sitä, että hermosolun tuhoutuessa tuho saattaa levitä samassa hermoradassa eteenpäin, koska solujen säilyminen usein edellyttää naapurisolujen ylläpitävää toimintaa. Samalla mekanismilla aksonivaurio vaikuttaa vaurioituneen hermosolun lisäksi myös tähän yhteydessä oleviin soluihin, mutta vain vaikea-asteisena tämä prosessi saadaan kuvissa näkyviin.
Aivoruhje ja aivojen sisäinen verenvuoto Toinen tärkeä ja yleinen kudosvaurion mekanismi on aivoruhje (aivokontuusio). Sitä voi verrata mihin tahansa muuhunkin ruhjeeseen, vaikkapa lihaksessa. Ruhjekudoksessa on vaihtelevasti verenvuotoa ja turvotusta. Aivoruhje syntyy yleensä suoran iskun seurauksena, ja herkimmin aivojen pintaan iskukohdalle tai vielä tavallisemmin iskukohdan vastakkaiselle puolelle, jossa aivot heilahtavat suurimmalla voimalla vasten kallon luuta. Niinpä esimerkiksi takaraivolle kaatuminen usein aiheuttaa ruhjeet otsalohkojen alueelle. Toinen tärkeä tapa millä ruhjeet syntyvät on aivojen etuosien - ennen kaikkea otsa- ja ohimolohkojen - pohjaosien ruhjoutuminen kallonpohjassa olevia luuharjanteita vasten. Aivoruhjeet ovat usein molemminpuolisia (Kuva 6). Kuva 6. Molemminpuolinen otsalohkoruhje aivojen tietokonekuvassa. Oikeassa (siis kuvassa oikealla) otsalohkossa näkyy verenvuotoa (valkoinen alue) ja tämän ympärillä turvotusta (mustahko alue). Vasemmassa otsalohkossa on hieman pienempi vaurioalue jossa ei näy verenvuoto, vaan ainoastaan turvotusta.
Jos aivoruhjeessa on runsaasti verenvuotoa, puhutaan aivojen sisäisestä verenvuodosta (traumaattinen intrakerebraalivuoto) (Kuva 7). Nämä eroavat aivoruhjeista yleensä vain veren määrän perusteella. Voimakkaissa iskuissa nämä vuodot voivat syntyä myös siten, että aivojen sisällä kulkeva valtimo repeytyy. Nämä verenvuodot syntyvät usein aivojen keskiosiin. Pinnallisesti sijaitsevia kudoksen sisäisiä verenvuotoja saatetaan tyhjentää leikkauksella, mutta aivojen syvissä osissa olevia ei. Kuva 7. Otsalohkon alueen laaja traumaattinen aivojen sisäinen verenvuoto. Vuodossa on eri ikäisiä osia, valkoisin keskiosa tuoretta vuotoa ja sitä ympäröivä harmaanvalkea alue vanhempaa vuotoa, näiden ympärillä vielä mustahko kapea turvotusvyöhyke.
Kallon sisäiset mutta aivojen ulkopuoliset vauriot Kallon sisäinen verenvuoto voi syntyä joko aivokudoksen pinnalle tai sen sisään. Jos kallon pinnalla kulkeva valtimo repeää kallonmurtuman seurauksena, syntyy kovakalvon ulkoinen verenvuoto (epiduraalivuoto). Koska verenvuoto tulee valtimosta, aivojen pinnalle kertyy yleensä melko nopeasti minuuttien - tuntien kuluessa kookas verikertymä, joka painaa alla olevaa aivokudosta aiheuttaen paineen nousun takia usein kuoleman, jos verenpurkaumaa ei leikkauksella poisteta. Käytännössä siis lähes aina kovakalvon ulkoiseen verenvuotoon liittyy kallon murtuma ja valtimon repeämä, laskimoperäiset vuodot tässä tilassa ovat harvinaisia.
Jos aivojen heilahdusliikkeen seurauksena aivojen pinnalla oleva laskimo repeytyy, syntyy kovakalvon alainen verenvuoto (subduraalivuoto). Sekin voi aiheuttaa nopeasti aivojen pinnalle kertyvän verenpurkauman, joka on edellisen tavoin välittömästi henkeä uhkaava tila. Nämä ovat yleensä siis laskimoperäisiä vuotoja, mutta voivat harvoin olla valtimoperäisiäkin. Äkillistä kovakalvon alaista verenvuotoa eli akuuttia subduraalivuotoa pidetään usein vammoista kaikkein huonoennusteisimpana alkuvaiheen kuolleisuuden riskin suhteen - useissa tutkimuksissa yli 50 % näistä potilaista menehtyy nopeasti. Usein kuitenkin vuoto kehittyy viiveellä joko päivien tai jopa viikkojen kuluessa, jolloin puhutaan joko subakuutista tai kroonisesta kovakalvon alaisesta verenvuodosta. Tällöin oireetkin tulevat viiveellä ja tila ei ole yhtä hengenvaarallinen kuin nopeasti kehittyvässä vuodossa, mutta vaatii silti usein leikkaushoitoa. Etenkin kroonisessa muodossa aivojen pinnalla oleva neste ei ole enää verta vaan kellertävää veren hajoamistuotetta. Näillä kroonisemmilla muodoilla on osin taipumus uusiutua, ja joskus vuotoa joudutaan leikkauksella poistamaan useaankin kertaan. Tämän takia tällaisen leikkauksen jälkeen pitäisi pää herkästi kuvata uudestaan jos odotettua toipumista ei tapahdu tai jos vointi huononee uudestaan leikkauksen jälkeen.
Tapaturman seurauksena myös aivan aivojen pinnalla ns. lukinkalvon alla kulkevat verisuonet (valtimot tai laskimot) voivat repeytyä, jolloin syntyy lukinkalvonalainen verenvuoto (traumaattinen subaraknoidaalivuoto eli tSAV). Se ei vaadi leikkaushoitoa, mutta on usein vakavan aivovamman merkki. Verta vuotaa tällöin aivojen pinnalle ja usein myös aivo-selkäydinnestettä sisältäviin aivokammioihin. Lukinkalvon alaiseen tilaan vuotanut veri värjää selkäydinnesteen veriseksi, ja toisinaan voi olla vaikeaa selvittää onko tajuttomana löytyneen potilaan lukinkalvonalainen vuoto vamman aiheuttama vai onko hänellä spontaanisti syntynyt verenvuoto. Viimeksi mainituissa taustalta löytyy yleensä verisuonen pullistuma (aneurysma) tai valtimo-laskimoepämuodostuma (AV-malformatio), mutta ei aina. Lukinkalvonalaisen verenvuodon jälkeen on riskinä aivo-selkäydinnesteen imeytymisen häiriintyminen mikä voi johtaa ns. normaalipaineiseen vesipäähän eli hydrokefalukseen. Yleensä tällaisen syntyminen edellyttää että verta on vuotanut kohtalaisen paljon, ja nesteen imeytyminen voi häiriintyä vasta pitkän ajan - jopa vuosien - kuluttua vuodon jälkeen.
Aivovamman vakavuus - "tärähdyksestä" pysyvään tajuttomuuteen
Mekanismien lisäksi hyvin tärkeä tapa luokitella aivovammoja on niiden vakavuuden eli vaikeusasteen mukaan. Aivovammojen vakavuus vaihtelee hyvin lievistä vammoista eli "aivotärähdyksistä" erittäin vakaviin pysyvään tajuttomuuteen tai nopeaan kuolemaan johtaviin vammoihin. Aivovamma onkin tavallisin tapaturmainen kuolinmekanismi. Vuosittain aivovammaan kuolee Suomessa noin 1150 henkilöä, suurin osa välittömästi tai ainakin ennen ehtimistä sairaalaan. Sairaalaan asti hengissä ehtineistä suurin osa selviää. Ylivoimainen enemmistö aivovammoista on lieviä vammoja, joita usein nimitetään aivotärähdyksiksi (commotio cerebri). Monien tutkimusten mukaan noin 90 % kaikista aivovammoista on tähän luokkaan kuuluvia. Aivotärähdys on kuitenkin nimityksenä huono, koska sen määritelmään kuuluu, ettei vammasta jää pysyviä oireita. Tätä ei luotettavasti voi kuitenkaan vamman alkuvaiheessa tietää. On tärkeää ymmärtää, että aivovamman vakavuus on jatkumo, jossa ei ole olemassa mitään selviä rajakohtia. Niinpä ei olekaan olemassa yksiselitteistä määritelmää siitä, mikä on aivotärähdys tai lievä aivovamma ja mikä taas vakava vamma. Esim. tieteellisissä tutkimuksissa lievä aivovamma on määritelty yli 40 eri tavalla. Hoidollisia ja ennusteellisia tarkoituksia varten tällainen arvio vamman vakavuudesta kuitenkin aina tehdään, mutta tulee muistaa että alkuvaiheessa on kysymys arviosta joka voi osoittautua vääräksi - suuntaan tai toiseen. Aivovammojen vakavuuden määrittelyssä käytetään apuna tajunnan tasoa, vammautumisen jälkeisen muistiaukon kestoa, lääkärin tutkimuksessa todettuja aivoperäisiä löydöksiä sekä aivokuvausten tuloksia. Näitä on käsitelty tarkemmin hieman myöhemmin tässä osiossa. Aivovamman katsotaan olevan hyvin lievä, kun siihen ei ole liittynyt tajunnan menetystä ja vamman aiheuttama muistikatko on kestänyt alle kymmenen minuuttia. Lisäksi edellytetään, että vammaan ei saa liittyä viiveellä tapahtuvaa tajunnan laskua eikä poikkeavia vamman aiheuttamia löydöksiä aivojen kuvauksissa. Vamma ei myöskään ole saanut vaatia oireiston voimakkuuden takia seurantaa sairaalassa eikä siihen ole saanut liittyä poikkeavia aivovauriota osoittavia tutkimuslöydöksiä lääkärin tutkimuksessa. Monet tällaisen vamman saaneista eivät edes hakeudu lääkärille. Jos aivotärähdys-termiä halutaan käyttää, se soveltuu lähinnä nämä edellytykset täyttäviin vammoihin, sillä edellä kuvatut määritteet täyttävissä vammoissa pysyvien seurauksien riski on äärimmäisen pieni.
Lievä aivovamma on jo astetta vakavampi tila, johon voi liittyä tajunnan menetyskin. Puolen tunnin kuluttua vammasta tajunta saa kuitenkin olla enintään vähän alentunut (potilas voi olla hieman unelias tai sekava) ja muistiaukko ei saa kestää yli vuorokautta. Aivokuvausten löydösten tulee tässäkin olla normaaleita, ja vamma ei saa olla edellyttänyt neurokirurgisia toimenpiteitä. Suurin osa lievän vamman saaneista toipuu ennalleen, yleensä muutamassa päivässä tai viikossa. Arviolta noin 15 %:lle jää kuitenkin pitkäaikaisia tai pysyviä oireita. Näiden todennäköisyys on tietysti suurin vakavimmissa muodoissa lievää vammaa, eli niissä joissa tajunta on vielä puolen tunnin kuluttua hieman alentunut tai muistiaukko kestää useita tunteja.
Keskivaikeassa aivovammassa potilas on puolen tunnin kuluttua vammasta tajunnaltaan usein selvästi alentunut mutta ei tajuton, tai hänen muistiaukkonsa kestää yli vuorokauden mutta kuitenkin alle viikon. Vammaa pidetään vähintään keskivaikeana aina myös silloin, jos aivojen kuvauksissa on vamman aiheuttamia kallonsisäisiä muutoksia. Suurelle osalle keskivaikean vamman saaneista jää pysyviä oireita, mutta myös täysin oireettomaksi toipuminen on hyvinkin mahdollista.
Vaikeassa aivovammassa potilas on puolen tunnin kuluttua vammasta edelleen tajuton, tai hänen muistiaukkonsa kestää yli viikon. Samoin vammaa pidetään vaikeana, jos se on edellyttänyt neurokirurgista leikkausta. Vaikeasta vammasta jää lähes aina pysyviä oireita, mutta oireettomaksi toipuminenkin on joskus mahdollista. Jos potilas on yli viikon tajuttomana tai hänen muistiaukkonsa kestää yli kuukauden, vammaa pidetään erittäin vaikeana. Tämän asteisesta vammasta oireettomaksi ei käytännössä toivu kukaan, ja pieni osa saattaa jäädä pysyvästi tajuttomaksi.
Tajuttomuus ja muistiaukko
Kuten edellä käy ilmi, vammaan liittyvät tajuttomuus ja muistiaukko ovat tärkeitä arvioitaessa vamman vakavuutta ja sen ennustetta. Tajuttomuus tarkoittaa, että potilas on puheelle reagoimaton. Vammautunut itse ei voi tietää onko hän ollut tajuttomana, vai onko hänellä vain muistiaukko tapahtumista. Tajuttomuuden toteaminen edellyttää siis silminnäkijää. Tajunnan aleneman astetta mitataan tietyllä arviointiasteikolla, ns. Glasgowin kooma-asteikolla (GCS). Tällä asteikolla tajunta voi vaihdella syvästä tajuttomuudesta (lukema 3) täysin kirkkaaseen tajuntaan (lukema 15). Arvio tehdään yleensä sekä sairaankuljettajien että ensiavun henkilökunnan toimesta.
Vamman jälkeinen muistiaukko (post-traumaattinen amnesia, PTA) on terminä hieman harhaanjohtava, sillä se ei tarkoita muistiin osalta täysin pimeäksi jäänyttä aikaa, vaan ajanjaksoa jolta yhtenäiset jatkuvat muistikuvat puuttuvat. On aika tavallista, että vammautumispaikalta on joku hämärä muistikuva, sitten on täysin pimeää aikaa, ja sen jälkeen alkaa jälleen tulla yksittäisiä muistikuvia, kunnes yhtenäisempi tapahtumamuisti palautuu. Tälle muistiaukoksi määritellylle ajalle on tyypillistä usein voimakas väsymys, ehkä ajoittainen lievä sekavuus, ja siis päivittäisen tapahtumamuistin katkonaisuus.
Usein myös vammaa edeltää jonkin kestoinen muistikatkos. Sen pituus ei kovin luotettavasti kuvaa vamman vaikeusastetta, ja monissa vaikeissakin vammoissa sitä ei ole juuri lainkaan. Toisaalta pitkä vammaa edeltävä muistiaukko merkitsee yleensä aina vaikeahkoa vammaa. Vammaa edeltävien tapahtumien osalta muistikuvat ajan kanssa usein ainakin osittain palaavat, mutta vamman jälkeen olevan muistikatkon ajalta ne jäävät pysyvästi puuttumaan.
Tulee muistaa, että sekä tajunnan alenemaan että muistiaukon kestoon voi vaikuttaa erilaisia sekoittavia tekijöitä, jotka vaikeuttavat niiden arviointia. Tällaisia ovat esim. vakavat muut vammat, potilaalle tehdyt leikkaukset, voimakkaat lääkitykset tai päihtymystila vamman yhteydessä. Myös psyykkisellä mekanismilla syntyvä muistikatko on mahdollinen lähinnä voimakkaasti järkyttävien onnettomuuksien yhteydessä. Niinpä aivovamman vakavuuden luokitteluun liittyy usein tiettyä epävarmuutta, joka täytyy ottaa huomioon myös arvioitaessa vamman toipumisennustetta.
Aivovamman alkuoireet
Kaikkein lievimpiä vammoja lukuun ottamatta aivovamma aiheuttaa yleensä ainakin ensimmäisinä tunteina ja päivinä monenlaisia oireita. Edellä kuvattujen tajunnan häiriöiden ja muistiaukon lisäksi tavallisia ovat päänsärky, huimaus, pahoinvointi, väsymys, unihäiriöt, keskittymisvaikeudet, muistihäiriöt, jonkinlainen yleinen hidastuneisuus sekä ärtynyt käytös.
Fyysisistä oireista ehkä tavallisin on päänsärky. Jostain syystä sitä on useammin lievissä kuin vaikeissa vammoissa. Se on ensimmäisinä päivinä usein hyvin voimakasta, mutta voi siis kokonaan puuttuakin. Päänsärky voi johtua aivovammasta sinänsä tai siihen usein liittyvästä niskan venähdysvammasta. Lähes aina päänsärky selvästi lievittyy jo ensimmäisten päivien aikana, mutta noin kolmasosalle jää pitkäkestoista päänsärkyä.
Toinen erittäin yleinen alkuvaiheen fyysinen oire on huimaus. Se on yleensä joko ns. kiertohuimausta, jolloin maailma pyörii useimmiten asennon muutosten yhteydessä jonkin aikaa ympäri, tai ns. heitehuimausta, jolla tarkoitetaan epävarmaa huteraa oloa lähinnä pystyasennossa ollessa. Kiertohuimaus on rajuudestaan huolimatta useimmiten viaton oire, joka tavallisesti johtuu tasapainoelimen saamasta täräyksestä. Tämä hyvänlaatuisen asentohuimauksen nimellä tunnettu oire lievenee vähitellen päivien - viikkojen tai joskus vasta kuukausien kuluessa häviten aikanaan kokonaan. Heitehuimaus johtuu yleensä joko keskushermoston tasapainojärjestelmien häiriöstä tai tapaturmaan liittyneestä niskan venähdysvammasta. Molemmissa tapauksissa oire usein melko nopeasti lievenee, mutta jos vika on keskushermostossa jonkinasteinen huimausoire saattaa jäädä pysyväksi.
Pahoinvointi on ensimmäisinä vamman jälkeisinä tunteina ja päivinä tavallista, ja usein siihen liittyy oksenteluakin. Oire johtuu aivorungon pahoinvointikeskusten tärähdyksestä ja on itsessään vaaraton häviten käytännössä lähes aina muutaman päivän kuluessa.
Yleinen väsymys kuuluu lähes kaikkien aivovammojen ensioireisiin. Jos sairaalloinen väsymys pitkittyy paria ensi päivää pitemmäksi, ja erityisesti jos siihen liittyy muistin pätkimistä, kyse voi olla merkittävästä aivovammasta. Useimmiten kuitenkin jos vamma on lievä, väsymys on vain vähän tavallista voimakkaampaa lievittyen päivä päivältä. Mikäli potilas sen sijaan nukkuu pääosan ensimmäisistä vuorokausista, on asiasta syytä huolestua. Väsymys voi luonnollisesti johtua myös siitä, että uni on häiriintynyt vaikkapa sairaalaympäristön tai kipujen takia. Aivovamma itsessään voi myös sekoittaa unirytmin, biologisen kellomme, ja muuttaa unen tarvettamme suuntaan tai toiseen, yleensä kuitenkin tarvetta lisäävästi.
Tavallisia ensimmäisten päivien tai viikkojen oireita ovat myös keskittymisen vaikeus ja muistin epävarmuus. Entiset mielenkiinnon kohteet eivät jaksa innostaa, hälinä häiritsee normaalia enemmän ja esimerkiksi kirjan lukeminen saattaa tuntua työläältä. Muisti tuntuu jotenkin pätkivän, sanatkaan eivät löydy ehkä normaalisti ja tavarat hukkuvat. Lievissä vammoissa nämä oireet kuitenkin useimmiten lievittyvät ja häviävät muutamassa päivässä tai viikossa. Usein edellä kuvattuihin liittyy myös jonkinlainen yleinen hidastuneisuus - ajatus ei kulje yhtä sujuvasti kuin ennen ja tekeminenkin on hitaampaa. Käytöksen puolella on tavallista jonkinlainen ärtyneisyys ja äkkipikaisuus, mutta monenlaisia muitakin outoja piirteitä saattaa alkupäivinä ilmetä. Useimmiten kaikki edellä mainitut aivojen toimintakyvyn ja käyttäytymisen häiriöt häviävät suurin piirtein samalla aikataululla, jos ovat hävitäkseen.
Aivovamman jälkioireet
Periaatteessa aivovamman jälkioireet ovat samoja kuin ensioireetkin, eli osalla vamman aiheuttamat oireet eivät ensimmäisten päivien ja viikkojen aikana häviäkään vaan jäävät pitkäkestoisiksi tai pysyviksi ongelmiksi. Pääosa toipumisesta tapahtuu käytännössä ensimmäisen puolen vuoden aikana tapaturman jälkeen, jollei toipumista hidastavia tekijöitä ole. Jos siis tuossa vaiheessa vammasta on vielä selviä oireita, on varsin mahdollista että ne jäävät pysyviksikin. Kuitenkin vasta vuoden kuluttua vammasta oireita pidetään siinä määrin vakiintuneita, että voidaan harkita esimerkiksi pysyvän haitan arviointia vakuutuskorvaustapauksissa.
Aivovammojen jälkitiloissa useimmiten painottuvat alkuvaihetta enemmän muut kuin fyysiset oireet. Pahoinvointi ja huimaus ovat lähes aina jääneet pois ja päänsärkykin on suurimmalla osalla vain lievä tai ajoittainen kiusa. Joillain potilailla päänsärky kuitenkin jää hyvin hankalaksi oireeksi. Sen syyt voivat olla niskavammassa, lääkepäänsäryn kehittymisessä, unihäiriössä yms., mutta osalla säryn syntymekanismia ei pysty nimeämään selvitystenkään jälkeen. Tämä ns. krooninen posttraumaattinen päänsärky on myös hoidollisesti usein ongelmallinen.
Kaikkein tavallisin aivovammojen jälkioireisto muodostuu kuitenkin kuuden oireen yhdistelmästä, yksilöllisin muunnelmin. Osalla joku oire voi olla selvästi muita hallitsevampi, ja osalla ei ole kaikkia kuutta oiretta, mutta useimmilla ne löytyvät eriasteisina. Nämä oireet ovat epänormaali väsyneisyys, keskittymisvaikeus, aloitekyvyn heikkous, lähimuistin epävarmuus, yleinen hitaus ja käyttäytymisen muutokset. Nämä oireet johtuvat ennen kaikkea edellä kuvatusta diffuusista aksonivauriosta, ja kyseisen vaurion laajuus ja vaikeusaste pitkälle määrääkin edellä kuvattujen oireiden voimakkuuden.
Epänormaali väsyneisyys on monien kohdalla oireista kiusallisin. Se ei lähde nukkumalla, eikä se tunnu normaalilta terveeltä väsymykseltä, jollaista voi kokea esimerkiksi reippaan rasituksen jälkeen. Pikemminkin se tuntuu kokonaisvaltaiselta uupumukselta, jollaista voi verrata esim. työuupumuksen tai vaikean masennuksen aiheuttamaan väsymykseen. Aivovamman jälkitilaan liittyvälle väsymykselle on myös tyypillistä tietty vaihtelevuus. Joinain päivinä toimintakyky voi olla melko hyvä, kun taas toisina tuntuu että sängystä ei jaksa nousta lainkaan. Vaihtelu ei välttämättä riipu ulkoisista tekijöistä, mutta tavallista on kuitenkin totaalinen väsyminen rasituksen myötä. Selvästi väsyttävintä on aivoihin kohdistuva rasitus, ja puhtaasti fyysistä rasitusta voi sietää aivan normaalistikin.
Toinen yleistä toimintakykyä usein merkittävästi rajoittava oire on keskittymisvaikeus. Erityisesti tarkkaavaisuuden ja keskittymisen ylläpitäminen on yleensä vaikeaa, mikä voi ilmetä esim. siten, että elokuvien tai kirjan juonta ei enää jaksa seurata. Lyhytaikaisesti keskittyminen voi toimia hyvin, mutta herpaantuminen tapahtuu siis usein paljon aiempaa nopeammin. Lisäksi on tavallista, että keskittyminen häiriintyy aiempaa helpommin - tekemisen aikana ympäristön täytyy olla rauhallinen, ja työtä pitää saada tehdä ilman keskeytyksiä. Samaan liittyy myös se, että useampaan asiaan keskittyminen yhtäaikaisesti on vaikeaa tai mahdotonta.
Aloitekyvyn heikentyminen on oire jota sekä vammautuneen itsensä että erityisesti läheisten on usein vaikea ymmärtää ja hyväksyä. Usein toiset erehtyvätkin pitämään aivovamman saanutta vain laiskana. Kuitenkin aloitekyvyttömyys koskee useimmiten lähes yhtä lailla sellaisia asioita, jotka olisivat mukavia ja tyydytystä tuottavia. Aivovamman saaneesta tulee saamaton, välttämättä hoidettavat asiatkin jäävät tekemättä tai ainakin niitä lykätään viimeiseen asti, vaikka ihminen olisi ehkä ollut aiemmin hyvin toimelias järjestyksen ihminen.
Useimmat aivovamman saaneet valittavat muistivaikeuksia. Melkein poikkeuksetta nämä koskevat vain uusien asioiden muistamista, ennen tapaturmaa sattuneiden asioiden ollessa muistissa entiseen tapaan. Ongelma koskee siis ns. lähimuistia, joka tyypillisimmillään käy epävarmaksi, hataraksi, "reikäiseksi". Tämä ilmenee juuri siten, että joitain asioita saattaa muistaa yllättävänkin hyvin, mutta muistiin ei voi enää luottaa aiempaan tapaan. Tavaroita hukkuu, tärkeitäkin asioita unohtuu, asioita tulee kerrottua moneen kertaan, tai henkilö saattaa väittää, ettei ole koskaan kuulutkaan aiemmin hänelle kerrotusta asiasta. Lähimuistin heikkouteen yhdistyy yleensä oppimisen vaikeus, eli uuden asian opettelu on työläämpää kuin aiemmin.
Yleinen toimintojen hitaus ei ole ehkä yhtä tavallista kuin edellä mainitut, mutta hyvin yleinen oire sekin. Se ei välttämättä näy ulospäin, mutta henkilö itse kokee, että ajatus ja tekemiset eivät suju samalla vauhdilla kuin aiemmin. Selvempänä olleessaan tämä oire kyllä näkyy läheisillekin. Asioiden tekemiseen saattaa mennä kaksinkertainen aika aiempaan verrattuna, ja ajatus ei leikkaa enää yhtä nopeasti kuin aiemmin. Toisinaan tämä hitaus näkyy liikkumisessa ja ulkoisessa olemuksessakin - ikään kuin henkilö olisi yhtäkkiä vanhentunut.
Käyttäytymisen muutoksia voi olla hyvin monenlaisia. Tavallisia ovat ärtyneisyyden ja äkkipikaisuuden lisääntyminen. Ennen lauhkeasta luonteesta saattaa tulla helposti tulistuva ja rumasti toisille sanova. Usein äkkipikaisuuteen liittyy myös aggressiivisuus, joka kuitenkin yleensä onneksi jää vain sanalliselle tasolle. Toisaalta muutos voi tapahtua aivan päinvastaiseenkin suuntaan, jolloin henkilöstä tulee aiempaa tasaisempi ja rauhallisempi. Tunne-elämän muutokset ovat myös tavallisia. Tunneherkkyys voi lisääntyä tai vähentyä, ja tunteiden ailahtelun lisääntyminen on hyvin tavallista. Usein tunnetila voi vaihtua surusta iloon hyvin nopeasti ja jopa ilman selvää ulkoista syytä.
Eräs aivovamman tavallisista jälkioireista kannattaa vielä erikseen mainita, nimittäin oiretiedostuksen vaikeus. Tällä tarkoitetaan sitä, että vammautuneen itsensä on usein etenkin alkuun vaikea huomata itsessään ja toimintakyvyssään tapahtuneita muutoksia. Oiretiedostuksen vaikeus ei koske käytännössä lainkaan ruumiillisia oireita kuten päänsärkyä tms., vaan neuropsykologisia ja erityisesti käyttäytymisoireita. Muistivaikeudet vammautunut usein huomaa kohtalaisen hyvin kuten myös väsyneisyyden, mutta aloitekyvyn ja keskittymiskyvyn häiriöt ovat jo vaikeammin tiedostettavia. Kaikkein vaikeinta on tiedostaa omassa käyttäytymisessä ja muussa psyykkisessä toiminnassa tapahtuneet muutokset. Oiretiedostuksen ongelma on yleensä selvin vaikeissa vammoissa, mutta yksilöllinen vaihtelu on suurta. Useimmiten oiretiedostus ajan kuluessa paranee, ja on tavallista, että merkittävissä vammoissa vasta lähemmäs vuoden kuluttua vammasta henkilö alkaa itse hahmottaa mitä oikein on tapahtunut. Toisinaan voi esiintyä myös oireiden kieltämistä, joka voi olla vaikea erottaa oiretiedostuksen puutteesta.
Muita tavallisia aivovammojen jälkitilaan liittyviä oireita ovat mm. alkoholin sietokyvyn heikentyminen, lievä sanojen löytämisen vaikeus, vaikeus suunnitella asioita, tilanteeseen soveliaan käytöksen arviointi, ruokahalun ja seksuaalitoimintojen muutokset sekä sanattoman viestinnän ymmärtämisen vaikeus. Erityisesti viimeksi mainittu saattaa vaikeuttaa läheisiä ihmissuhteita, kun äänensävyjen, ilmeiden ja eleiden tulkinta ei enää toimi aiempaan tapaan. Fyysisistä oireista mainittakoon vielä hajuaistin heikentyminen tai häviäminen, lievät näköhäiriöt, unirytmin häiriöt sekä epilepsia. Viimeksi mainittu kehittyy osalle aivovamman saaneista, mutta riski on kallon läpäiseviä vammoja (esim. ampumavammat ja pirstaleiset kallon murtumat) lukuun ottamatta kuitenkin enintään 10 % luokkaa. Epilepsia voi kehittyä viiveellä, mutta mitä pitempään aikaa kuluu, sitä pienemmäksi riski tietysti käy. Lievissä vammoissa se palaa noin viidessä vuodessa normaaliväestön tasolle, mutta vakavammissa jää pysyvästi hieman koholle. Epilepsia kehittymistä ei voi toistaiseksi ennakoida millään tutkimuksella.
Periaatteessa aivovamman aiheuttamana voi esiintyä lähes mitä tahansa muitakin häiriöitä, sillä kaikki ruumiin toimintommehan ovat aivoista säädeltyjä. Edellä onkin lueteltu vain niitä, joita esiintyy varsin usein.
HOITO JA KUNTOUTUS
Ennaltaehkäisy on kaikkien sairauksien ja vammojen parasta hoitoa, mutta tämän oppaan lukijat ovat todennäköisesti tilanteessa, jossa tämä ennaltaehkäisy ei ole onnistunut. Sitä ei ole silti syytä unohtaa, sillä tutkimusten perusteella tiedetään, että aivovamman saaneilla on kohonnut riski saada myös uusi aivovamma. Toisaalta tiedetään, että aivojen toipuminen vammasta ei perustu varsinaiseen paranemiseen, vaan lähinnä aivojen kykyyn kompensoida tapahtunut vaurio. Tämän takia toistuvat aivovammat ovat erityisen haitallisia, sillä uuden vamman sattuessa aivoilla ei enää ole jäljellä normaalia kykyä vamman kompensoimiseen, kun sitä on jo jouduttu käyttämään aiemmasta vammasta toipumiseen. Samaan asiaan perustuu se, että iäkkäämmät ihmiset toipuvat aivovammastaan keskimäärin huonommin. Uuden vamman ennaltaehkäisy kannattaisi huomioida lähinnä välttämällä tietoisia riskejä uudesta aivovammasta, mikä tarkoittaa mm. riskialttiiden urheilulajien välttämistä, kypärän käyttöä pyöräillessä, mutta ennen kaikkea humalajuomisen välttämistä. Tietenkään kaikkia riskejä ei elämässä voi välttää, ja toisaalta jokainen saa päättää minkälaisia riskejä elämässään on valmis ottamaan.
Aivovamman alkuhoito
Heti vamman sattumisesta lähtien annettava hoito tähtää ennen kaikkea aivojen lisävaurioiden (ns. sekundaarivaurioiden) ehkäisemiseen. Tällaisten vaurioiden riski liittyy lähinnä lieviä vaikeampiin vammoihin ja erityisesti monivammoihin. Riittävän hapensaannin ja verenpaineen turvaaminen ovat keskeisimpiä ensihoidon toimenpiteitä, jotka aloitetaan jo sairaankuljettajien toimesta. Lisävaurioiden ehkäisy on myös syy siihen, miksi lievää vakavampi aivovamma on aina kiireellinen hätätapaus. Jos lisävaurioita pääsee syntymään, ne huonontavat ratkaisevasti vamman toipumisennustetta.
Kaikki potilaat jotka ovat tajuttomia vielä sairaalaan tullessa, pitäisi yleensä hoitaa teho-osastolla. Normaalilla vuodeosastollakin ja ensiapupoliklinikoilla alkutuntien ja päivien hoito keskittyy elimistön tasapainon ylläpitoon (hapetus, verenpaine, nestetasapaino, lämpötila) mikä parhaiten turvaa vaurioituneen aivokudoksen mahdollisuudet toipumiseen. Lähinnä vakavan vamman saaneilla on riski saada myös kallon sisäisten tapahtumien aiheuttamia lisävaurioita, kuten aivopaineen nousua, aivojen verenkiertohäiriöitä tai viiveellä ilmaantuvia verenvuotoja. Tehohoitojakson ja sairaalahoidon pituus yleensä määräytyykin sen mukaan, koska tällaisten vaarojen arvioidaan olevan ohi.
Edellä kuvatun hoidon ohessa annetaan usein oireenmukaista hoitoa esimerkiksi päänsärkyyn, huimaukseen ja pahoinvointiin. Hoitokäytännöt vaihtelevat jonkin verran sairaaloittain. Turhia lääkityksiä pyritään yleensä välttämään, erityisesti keskushermostoon vaikuttavia lääkkeitä. Alkupäivinä ei tulisi myöskään käyttää sellaisia särkylääkkeitä, jotka lisäävät verenvuotoriskiä (= useimmat tulehduskipulääkkeet). Huimausta ei yleensä kannata hoitaa lääkkeillä, vaan liikkumiseen totuttelemisella. Kotiin lähtiessä osa potilaista tarvitsee vielä lääkitystä päänsärkyyn tai muihin kipuihin, mutta särkylääkkeen käyttö olisi hyvä ainakin päänsäryn hoidossa pitää vain välttämättömimmässä, sillä päivittäiseen käyttöön liittyy ns. lääkepäänsäryn kehittymisen riski. Sillä tarkoitetaan lääkkeen itsensä ylläpitämää päänsärkyä eräänlaisena vierotusoireena, ja sen vaara on olemassa jos viikossa on pitemmän aikaa keskimäärin yli kolme särkylääkkeen käyttöpäivää.
Jälkihoito
Aivovamman jälkihoito on pitkälti kuntoutus-, työkyky- ja sosiaaliturva-asioiden selvittelyä ja ohjausta opettelemaan elämistä aivojen muuttuneen toimintakyvyn ja ehkä muuttuneen persoonallisuudenkin kanssa. Joihinkin kiusallisiin jälkioireisiin voidaan yrittää vaikuttaa lääkityksillä hoitavan lääkärin harkinnan mukaan. Tällaisia oireita ovat mahdollisen päänsäryn lisäksi mm. väsymys, äkkipikaisuus ja mielialan vaihtelut. Päänsäryn hoitoa lukuun ottamatta jälkioireiden lääkehoito kuuluu yleensä kokeneelle neurologille tai psykiatrille. Perheenjäsenten ohjaaminen ja tukeminen on usein myös tärkeä osa hoitoa, sillä melkein poikkeuksetta aivovamma muuttaa myös läheisten elämää merkittävästi.
Mahdollisuudet jälkihoidon toteuttamiseen saattavat vaihdella suuresti asuinpaikkakunnan mukaan. Ihannetilanne olisi, jos jälkihoidosta voisi huolehtia yksi ja sama neurologi niin kauan, kunnes tilanne on vamman jälkeen kaikilta osin vakiintunut, mukaan lukien työkyky ja sosiaaliturva-asiat. Tähän ihannetilaan on kuitenkin harvoin mahdollisuutta. Monet asiat hoituvat hyvin yleensä terveyskeskuslääkärinkin toimesta, ja kaikilla paikkakunnilla on kuitenkin mahdollisuus lähettää erityisongelmissa neurologin tai psykiatrin arvioon.
Psykiatria tarvitaan jälkihoidossa lähinnä silloin, jos vamman aiheuttamat muutokset käyttäytymisen puolella ovat huomattavat, tai jos muuttunut terveydentila aiheuttaa esimerkiksi voimakkaan masennusreaktion. Myös esimerkiksi ihmissuhteisiin syntyvä kriisi voi vaatia psykiatrista asiantuntemusta.
Kuntoutus
Aivovammoihin varsin harvoin liittyy merkittäviä liikunnallisen toimintakyvyn rajoituksia. Jos sellaisia on, ne tietysti vaativat fysioterapeutin antamaa ohjausta kuntoutumisessa. Tällainen yleensä aloitetaan jo sairaalassa. Usein fysioterapian tarve liittyy muihin tapaturmassa saatuihin vammoihin. Myös lievissä tasapainohäiriöissä fysioterapeutin ohjaus on usein tarpeen, jos tasapainohäiriö tuntuu jäävän pitkäkestoiseksi ja etenkin jos se aiheuttaa kaatumisriskin.
Useimmiten aivovammoihin ei myöskään liity vaikeita kielellisiä, esimerkiksi puheen tuoton häiriöitä. Sen sijaan lieväasteinen oirekuva, joka voi häiritä kommunikointia muiden kanssa eri tilanteissa, on melko tavallista. Näihin oireisiin aivovammojen jälkitiloihin perehtynyt puheterapeutti voi tarjota hyödyllistä ohjausta, mutta tähän on mahdollisuus usein vain suurimmissa kaupungeissa.
Tärkeimpiä kuntoutuksen muotoja aivovamman jälkitiloissa on neuropsykologinen kuntoutus. Sen tavoitteena on ohjata vammautunutta tulemaan toimeen muuttuneen toimintakyvyn aiheuttamilla rajoituksilla sekä antaa psyykkistä tukea vammautumiseen sopeutumisessa. Usein puolison ohjaus on osa neuropsykologista kuntoutusta, koska aivovamman aiheuttamien oireiden ymmärtäminen helpottaa puolisoakin sopeutumaan tilanteeseen. Kuntoutus onkin ehkä tässä yhteydessä hieman harhaanjohtava termi, koska lähinnä on kyse neuropsykologisesta ohjauksesta. Esimerkiksi muistiepävarmuutta opetellaan hallitsemaan muistiapukeinojen avulla tai opiskelutekniikoita opettelemalla. Neuropsykologisen kuntoutuksenkin resurssit ovat valitettavan rajalliset monissa osissa maatamme. Tällöinkin psyykkisen tuen järjestäminen esimerkiksi mielenterveyspuolen toimesta on yleensä järjestettävissä.
Osa potilaista hyötyy myös toimintaterapiasta, jonka tavoite vaihtelee paljon tapauksesta toiseen. Se voi olla kotoisista arkitöistä selviytymisen opettelua, harrastustoiminnan etsimistä aiempien tilalle tai yleistä aktivointia arkipäivän elämässä.
Monien kohdalla hyödyllinen ja tarpeellinen kuntoutusmuoto on laitoskuntoutus. Senkin tavoitteet ovat tietysti yksilöllisiä, mutta tavallisia ovat mm. oman oirekuvan parempi ymmärtämys, työkyvyn ja avohoidon kuntoutustarpeen arviointi ja kuntoutumisen edistäminen tiiviillä päivittäin tehtävällä työllä. Erittäin tärkeä osa laitoshoitoa on vammautuneen mahdollisuus päästä tapaamaan muita samassa asemassa olevia, ja sitä kautta saada parempaa ymmärrystä ja hallintaa sekä hyväksyntää myös omaan tilanteeseensa. Tämän seikan takia ryhmämuotoiset kuntoutukset myös avohoidossa ovat usein suositeltavia, jos niihin on paikallisia resursseja. Laitoskuntoutus ajoittuu vaikeimmissa vammoissa usein heti alkuvaiheen sairaalahoidon jälkeen, jolloin tavoitteena on tietysti kuntoutuminen kotihoitoon. Muissa vammoissa ja vaikeiden vammojen jälkitiloissa laitosjaksot usein sijoittuvat vasta aikaan, jolloin vammautumisesta on kulunut yli vuosi.
ELÄMÄ AIVOVAMMAN JÄLKEEN
Seuraavassa käsitellään vammautuneen ja hänen lähipiirinsä arkielämään vaikuttavia ongelmia ja niiden ratkaisuja. Tulee kuitenkin muistaa, että yleispäteviä ohjeita on mahdotonta antaa, sillä paitsi että jokaisen vamma ja oireet ovat yksilöllisiä, niin myös jokaisen elämänhistoria ja -tilanne ovat erilaisia.
Jälkioireiden kanssa selviäminen
Aivovamma mullistaa usein sekä vammautuneen että hänen läheistensä elämän. Oireet voivat olla vaikeasti ymmärrettäviä sekä vammautuneelle itselleen että muille, etenkin kun ulkoisesti aivovamman saanut näyttää usein täysin terveeltä. Uuden tasapainon löytäminen on aina prosessi, joka vie oman aikansa. Hoitavan lääkärin ja kuntoutusta antavan ammattihenkilökunnan tehtävänä on ohjata ja tukea tätä prosessia. Jos vamman vaikutus henkilön toimintakykyyn on ollut merkittävä, on tavallista että kuluu parisen vuotta ennen kuin uusi tasapaino alkaa löytyä. Nämäkin asiat ovat kuitenkin hyvin yksilöllisiä.
Väsymys on monille arkielämän laatua eniten heikentävä oire. Jos siihen liittyy unihäiriö, sen syiden selvittäminen ja hoitaminen on ensimmäinen tehtävä. Usein väsymykseen liittyy lisääntynyt unentarve. Tällöin on yksinkertaisesti pyrittävä järjestämään, että elimistölle annetaan mahdollisuus siihen unimäärään minkä se tarvitsee. Monille päiväunien nukkuminen on välttämätöntä. Tärkeimmät tekemiset kannattaa jaksottaa lyhytkestoisiin osiin ja siihen aikaan päivästä, jolloin yleensä on virkeimmillään. Jos väsymys on suuri ongelma eikä johdu unettomuudesta, siihen usein kannattaa yrittää vaikuttaa lääkkeillä. Väsymyksen ja mahdollisen unihäiriön hoidosta kannattaa neuvotella hoitavan lääkärin kanssa, mutta itse väsymystilan hoitoon käytettävät lääkkeet yleensä vaativat neurologin asiantuntemusta.
Keskittymisvaikeudet heikentävät myös monien aivovamman saaneiden elämänlaatua, ja usein esiintyvät yhdessä väsymyksen kanssa. Niinpä väsymyksen lievittäminen yleensä parantaa myös keskittymiskykyä. Myös keskittymisvaikeuden kannalta tekemiset kannattaa usein jaksottaa lyhyisiin rupeamiin, koska pitkäaikainen keskittyminen on usein työläintä. Kannattaa myös yrittää huolehtia siitä, että ainakin tärkeät tekemiset saa tehdä rauhallisessa ympäristössä, koska keskittyminen häiriintyy usein normaalia helpommin. Tämä asia kannattaa myös läheisten oppia tuntemaan ja ymmärtämään.
Aloitekyvyn heikkous tuntuu sekä vammautuneesta että omaisista usein hyvin kiusalliselta muutokselta. Toisen henkilön apu asioiden aloittamisessa auttaa usein, ja kun alkuun on päästy saattaa toiminta sujua odotettua paremmin. Voi myös yrittää käyttää "pakottamistaktiikkaa", jolloin päättää etukäteen, että esimerkiksi kellon tai kännykän hälytys tiettyyn aikaan tarkoittaa pakkoa aloittaa joku toiminta. Väsymys yhdistyy usein merkittävästi myös tähän aloitekyvyn heikkouteen, minkä takia väsymyksen hoito voi toimia tässäkin ratkaisevana seikkana.
Muistivaikeuksiin on vaikea usein löytää tehokasta keinoa. Lääkkeillä pystyy asiaan melko harvoin vaikuttamaan. Neuropsykologisen ohjauksen myötä selviää, mitkä muistin osa-alueet toimivat suhteessa muita paremmin, ja näitä kannattaa opetella käyttämään hyödyksi. Usein esimerkiksi nähdyt asiat pysyvät paremmin mielessä kuin kuullut, joten pelkkä asian kirjoittaminen ylös jonnekin näkyvissä olevalle lapulle saattaa riittää. Muistin apukeinoja on nykytekniikalla käytettävissä monenlaisia, ja neuropsykologisen ohjauksen eräs tavallisimpia tavoitteita onkin näiden keinojen opettelu.
Jos aivovamman seurauksena on toimintojen hitaus, sen huomioiminen ajankäytössä täytyy opetella. Yleensä kaikkeen täytyy varata aikaa enemmän kuin aiemmin, ja kiireessä tekemistä kannattaa yrittää välttää. Usein aivovamman jälkitilaan liittyy myös vaikeus tajuta ajan kulumista samalla tavalla kuin aiemmin. Tähänkin voi yrittää hakea apua teknisistä apuvälineistä, esimerkiksi kännykän muistutustoiminnosta.
Toiminnan suunnittelun vaikeus täytyy myös opetella tuntemaan ja ottamaan huomioon. Monivaiheiset asiat kannattaa suunnitella ja toteuttaa yksi vaihe kerrallaan, muutoin voi käydä niin että asian toteutus jää kokonaan tekemättä. Jos suunnitelman epäonnistumisesta on vaaraa tai vahinkoa, kannattaa turvautua toisen henkilön apuun. Vanhastaan opitut asiat useimmiten kykenee toteuttamaan jos ne tapahtuvat aina saman kaavan mukaan, mutta pienkin muutos totutusta voi hajottaa toiminnan jos vamma on aiheuttanut suunnittelukyvyn heikkenemisen.
Käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset
Läheisten kannalta usein hankalin aivovamman jälkiseuraus on vammautuneessa tapahtunut käyttäytymisen tai tunne-elämän muutos. Ei ole harvinaista kuulla, että "tuo ei ole sama ihminen jonka kanssa menin naimisiin", tai muuta vastaavaa. Myös vammautuneelle itselleen käyttäytymisen ja tunne-elämän muutos on hämmentävä aiheuttaen usein minäkuvan kadottamisen. Tämän muuttuneen identiteetin löytäminen ja siihen sopeutuminen on yleensä usean vuoden prosessi. Kuitenkin on myös täysin mahdollista, että persoonallisuus ja käytös pysyvät kutakuinkin entisellään, vaikka muita selviä jälkioireita vammasta jäisikin.
Ärtyneisyyden, äkkipikaisuuden ja aggressiivisuuden hallintaa tulee opetella. Ensimmäinen askel on tällaisen muutoksen tunnistaminen, toinen askel sen olemassaolon hyväksyminen ja kolmas sen huomioon ottaminen sosiaalisessa kanssakäymisessä. Kehittyneimmässä muodossaan huomioon ottaminen tapahtuu jo etukäteen siten, että vammautunut oppii välttämään tilanteita, joissa ei pysty pitämään aggressioitaan kurissa. Läheisille on usein helpottavaa jo pelkästään tieto siitä, että tällainen muutos kuuluu aivovamman tavalliseen oirekuvaan.
Tunne-elämän ja mielialan nopeat vaihtelut voivat myös saada vammautuneen ja hänen läheisensä ymmälleen. Tässäkin pelkkä ymmärrys oireen luonteesta auttaa usein sen sietämisessä. Sekä äkkipikaisuutta että voimakkaita mielialan vaihteluita voidaan usein hoitaa lääkkeillä, jos nämä oireet ovat kovin hankalia.
Kommunikaatiokyvyssä tapahtuvat muutokset on luontevinta käsitellä tässä yhteydessä, sillä ne usein vaikuttavat ennen kaikkea ihmissuhteiden hoitoon. Useimmiten aivovamman saaneen puhe on sujuvaa, mutta hänen voi silti olla vaikea ilmaista asiaansa täsmällisesti ja toisille ymmärrettävästi. Lisäksi hänen voi olla vaikea ymmärtää sitä, että toiset eivät kykene tulkitsemaan hänen viestejään. Myös hänen oma kykynsä tulkita toisen viestintää usein heikkenee, mikä voi olla tavallinen syy että esimerkiksi pitkään yhdessä olleilla puolisoilla ei enää "synkkaa" samalla tavalla kuin aiemmin. Kommunikaatio muuttuu yleensä konkreettisemmaksi, jolloin asioiden vivahteiden tai tunnemerkitysten ymmärtäminen vaikeutuu.
Vammautuneen läheisten on hyvä tietää, että nimenomaan käyttäytymisessä ja tunne-elämässä tapahtuneet muutokset ovat vammautuneelle itselleen vaikeimpia oivaltaa. Kannattaa opetella, jos mahdollista neuropsykologin ohjauksessa, rakentavia tapoja antaa vammautuneelle palautetta sellaisesta käytöksestä, jonka toiset kokevat hankalana. Toisaalta täytyy yleensä tunnustaa se tosiasia, että vamman jälkeen ihminen ei ole enää sama kuin aiemmin, ja vammautuneen toimintakyvyn ja käyttäytymisen muutosten myötä myös hänen ihmissuhteensa muuttuvat. Toisinaan voi kuitenkin käydä niinkin, että vamman aiheuttamat muutokset ovat läheisten kannalta myönteisiä.
Jos vammautuneen perheessä on lapsia, muuttaa jommankumman vanhemman aivovamma yleensä merkittävästi myös heidän elämäänsä. Lasten voi olla vaikea ymmärtää, miksi vanhempi ärjyy enemmän kuin aiemmin, ei kestä lasten meteliä kuten aiemmin, eikä jaksa leikkiä eikä huolehtia arkisista asioista kuten aiemmin. Ei ole olemassa yleispätevää tapaa miten selvittää näitä asioita lapsille, sillä se riippuu paitsi lasten kehitystasosta niin myös perheen sisäisestä dynamiikasta. Lapsilla on kuitenkin oikeus saada heille ymmärrettävällä tavalla tietää perheen elämässä tapahtuneesta muutoksesta. Ilman vanhempien antamaa asiallista tietoa lasten mielikuvituksessaan ehkä rakentamat ajatelmat saattavat olla heille paljon pelottavampi vaihtoehto.
Kaikki aivovamman jälkeen ilmaantuvat psyykkiset oireet eivät välttämättä johdu itse vammasta. Erityisesti oiretiedostuksen parantuessa jonkinlainen masennusreaktio pysyvästi muuttuneesta terveydentilasta ja toimintakyvystä on oikeastaan normaali reaktio. Myös vammautumiseen usein liittyvät muut ongelmat kuten työkyvyttömyys, huoli toimeentulosta, epävarmuus tulevaisuudesta ja kivut saattavat aiheuttaa masennusta, ahdistusta, ärtyneisyyttä ja univaikeuksia. Riippumatta psyykkisten oireiden syystä - olivatpa ne siis elimellisiä oireita tai psyykkisiä reaktioita - niitä voidaan ottaa huomioon ja hoitaa kuntoutuksen ja/tai lääkehoidon keinoin.
Aivovamma ja työkyky
Lievä aivovamma ei useinkaan vaikuta työkykyyn kuin väliaikaisesti. Jos vammasta jää edellä mainittuja tyypillisimpiä jälkioireita (väsymys, keskittymisvaikeudet, aloitekyvyn heikentyminen jne.) ne lähes poikkeuksetta ainakin alentavat työkykyä merkittävästi. Erityisen paljon edellä mainittu oirekuva alentaa työkykyä sellaisiin ammatteihin, jotka vaativat näitä mainittuja taitoja. Pelkästään fyysisesti kuormittavaan työhön aivovamman saaneen työkyky usein säilyy paremmin. Ongelmana usein niilläkin, jotka kykenevät palaamaan työhön on voimavarojen riittäminen entiseen työtahtiin ja toisaalta työn ulkopuoliseen elämään. Työhön paluun ajankohtaa ja tapaa tuleekin yleensä hoitavan lääkärin ja usein myös työterveyslääkärin avulla miettiä huolellisesti, sillä liian aikainen paluu tai toimintakykyyn nähden ylimitoitetut tehtävät johtavat helposti ylikuormitukseen ja loppuun palamiseen sekä vammasta toipumisen hidastumiseen. Toisaalta tietysti kynnys työhön palaamiseen usein kasvaa mitä kauemmas se lykkääntyy.
Erityisen tarkkaan työhön paluuta pitää miettiä silloin, jos vamman aiheuttamat jälkioireet (esimerkiksi suunnittelun tai keskittymisen vaikeus) saattavat aiheuttaa työssä vaaratilanteita. Ongelmana saattaa lisäksi olla vammautuneen itsensä puutteellinen kyky tunnistaa toimintakykynsä häiriöitä. Jos vammautuneen oma käsitys asioista vaikuttaa epärealistiselta, kannattaa läheisten usein yrittää vaikuttaa tilanteeseen ja informoida asiasta esimerkiksi hoitavaa lääkäriä tai työterveyslääkäriä, joiden voi olla vaikea tavallisen vastaanoton puitteissa saada muuten oikeaa käsitystä tilanteesta.
Vaikka aivovamma usein on työkykyä huomattavasti alentava, on monien kohdalla jonkinlainen mahdollisuus osallistua tuottavaan tai hyödylliseen työhön tärkeää elämänhallinnan ylläpitämiseksi. Jos voimavarat eivät riitä ansiotyöhön osa-aikaisenakaan, tulisi erityisesti nuorille vammautuneille selvittää mahdollisuuksia johonkin tuettuun työhön tai säännölliseen vapaaehtoistyöhön.
Aivovamma ja vapaa-aika
Aivovamman jälkioireet saattavat muuttaa elämää myös vapaa-ajan toimintakyvyn osalta huomattavasti. Aiempiin harrastuksiin eivät henkiset ja/tai fyysiset voimavarat enää välttämättä riitä. Toisaalta niihin palaamista tulisi vaikka kuntoutuksen keinoin yrittää tukea, jos asiaan ei liity terveydellisiä riskejä, sillä elämänmuutos on muutoinkin yleensä riittävän suuri. Useimpia harrastuksia voi periaatteessa harrastaa entiseen tapaan, mutta sellaiset esimerkiksi urheilulajit joissa hidastuneet reaktiot tai keskittymiskyvyn tai tasapainon häiriöt voivat aiheuttaa merkittävän tapaturmariskin olisi viisainta jättää. Merkittävän aivovamman jälkeen myös sellaiset (urheilu)harrastukset, joihin liittyy selvä uuden aivovamman riski, ovat ei-suositeltavia.
Usein aivovamman saanut voi arkielämässä vapaa-ajallaan selvitä varsin hyvin, kun oppii ottamaan huomioon vamman aiheuttamat rajoitukset ja tämän myötä suunnittelemaan ajankäyttönsä ja voimavarojensa jakamisen. Arkielämän sujuminen edellyttää yleensä myös vammautuneen läheisiltä kykyä sopeutua tapahtuneisiin muutoksiin. Jos tahtoa löytyy, tämä arkielämän hallinta lähes aina löytyy vaikka siihen saattaa kulua aikaa. Aivovammakuntoutuksen pioneeri tri Prigatano onkin sanonut, että useimmat kykenevät aivovamman jälkeen "rakastamaan, pitämään hauskaa ja tekemään jotain hyödyllistä", mitkä ovat periaatteessa riittävät asiat onnelliseen elämään.
Aivovamma ja alkoholi
Aivovamma usein muuttaa henkilön kykyä sietää alkoholia. Se voi ilmetä helpompana humaltumisena, muuttuneena käytöksenä alkoholin vaikutuksen alaisena tai aiempaa voimakkaampina krapulaoireina. Nämä ilmiöt melko usein johtavat myös siihen, että vammautuneen alkoholinkäyttö vähenee tai loppuu kokonaan. Vaikea ongelmakäyttäjäkin saattaa raitistua kokonaan. Osin kyse voi olla myös jonkinlaisesta itsesuojeluvaistosta.
Jos aivovamma on aiheuttanut lisääntyneen epilepsiakohtausten riskin, on varsin tavallista että kohtaukset ilmaantuvat alkoholin käytön laukaisemina. Pahinta tässä mielessä on reippaaseen humalaan juominen tai päivittäinen käyttö. Useimmiten epilepsiakohtaus tulee tällaisen jälkeen, ns. krapulavaiheessa.
Ehkä tärkein syy olla alkoholin kanssa varovainen on uusien aivovammojen riski. On valitettava tosiasia, että yli puolet aivovammoista syntyy alkoholin vaikutuksen alaisina. Kuten aiemmin tässä oppaassa kuvattiin, aivot ovat erityisen huonot kestämään toistuvia vammoja. Niinpä merkittävän aivovamman saaneen kannattaisi välttää ainakin humalajuomista, jolloin uuden vamman riski on merkittävästi kohonnut. Periaatteessa vähäiseen alkoholin käyttöön (1-2 olutta saunan jälkeen tai lasi viiniä ruoalla) ei ole aivovamman saaneella mitään estettä, mutta jos aiemmin on ollut ongelmana alkoholin käytön pitäminen kohtuudessa, voi täydellinen raittius olla ainoa todellisuudessa toimiva vaihtoehto.
Aivovamma ja autoilu
Merkittävän aivovamman saaneelta ammattimainen autoilu tai raskaan ajoneuvon kuljettaminen kielletään yleensä pysyvästi. Sen sijaan tavallinen henkilöautolla ajo jää useimmille sallituksi. Aivovamman alentava vaikutus ajokykyyn täytyy kuitenkin oppia ottamaan huomioon. Tässä asiassa myös vammautuneen läheisten on hyvä osoittaa vastuullisuutta. Erityisesti väsymysilmiön ja keskittymisvaikeuksien vaikutukset kykyyn havainnoida liikennettä täytyy tunnistaa ja huomioida. Väsyneenä ei tulisi terveenkään lähteä rattiin, mutta erityisesti aivovamman saaneen pitää oppia tällöin olemaan ajamatta. Myös pitkät ajomatkat ovat yleensä liian kuormittavia tarkkaavaisuudelle. Joskus sekä lääkärin että läheisten voi olla vaikea arvioida onko henkilön ajokyky vamman seurauksena merkittävästi heikentynyt. Tällöin kannattaa toteuttaa ajokoe esimerkiksi autokoulunopettajan kanssa. Kokeeseen tulisi sisältyä sekä kaupunki- että maantieajoa.
Aivovamma ja ystävät
Vaikka aivovammat ovat yleisiä, niistä on puhuttu julkisuudessa varsin vähän, eikä ihmisillä ole yleensä juurikaan käsitystä aivovamman aiheuttamista oireista. Melkein kaikki vammautuneet joutuvat kohtaaman sen, että ulkopuoliset eivät ymmärrä usein täysin terveeltä näyttävän ehkäpä vielä nuoren henkilön kyvyttömyyttä käydä työssä tai hoitaa edes kaikkia omia asioitaan normaalisti. Työssä tai opiskelussa vamman jälkeen alentunut toimintakyky voi herättää tovereissa ihmetystä, ja jos heillä on tietoa sattuneesta onnettomuudesta, he saattavat epäillä muutoksia psyykkisiksi. Jokaisen täytyy tahollaan ratkaista, keille ja miten kertoo vammastaan. Useimpien kokemus on se, että kertominen on helpottanut tilannetta, mutta tietysti päinvastaisiakin tarinoita on. Pelko työpaikan menettämisestä tai vaikkapa kavereiden pilkkaamisesta "vammaiseksi" voi olla syynä siihen, että pitää asiat mieluiten sisällään. Tällöinkin tulisi kuitenkin olla joku tai joitakin luottohenkilöitä, joiden kanssa voi purkaa ja miettiä vamman aiheuttamia ongelmia sosiaalisessa selviytymisessä.
LOPUKSI
Vaikka aivot epäilemättä ovat tärkein elimemme, ei niiden vammautumisen takia pidä vaipua epätoivoon. Aivoihimme sisältyy myös mittaamattomia mahdollisuuksia. Jos olet aivovamman seurauksena menettänyt työkykysi, voit silti yleensä elää elämisen arvoista elämää, eikä ole harvinaista että vammautumisen jälkeen löytää elämässään "uudelleen" ne tärkeimmät perusarvot, jotka nykyisessä suorituskeskeisessä yhteiskunnassamme helposti unohtuvat. Yleensä pari ensimmäistä vamman jälkeistä vuotta ovat hankalimmat, kun ei ole vielä ehkä edes oppinut ymmärtämään minkälaisesta muutoksesta on kyse, läheiset ovat ymmällään ja ehkä taloudellisetkin asiat selvittämättä. Hoitavien tahojen pitäisi yrittää tutkia ja lausunnoin selvittää asiat niin hyvin, että mahdollisimman harva joutuisi esimerkiksi korvaus- tai eläkekiistoihin, jotka ovat aina henkisesti kuluttavia. Aivovammojen kohdalla nämä ovat edelleen valitettavan tavallisia. Luottamuksellinen suhde hoitavaan lääkäriin on usein ensiarvoisen tärkeä. Lääkäreidenkin piirissä tietämys aivovammoista vaihtelee kuitenkin suuresti. Aivovammaliiton kautta voit saada tietoa ja opastusta kysymyksissä, joihin ehkä et muuten ole saanut vastausta. |
